Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique

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L’attaque de panique (AP) est un épisode d’anxiété paroxystique bien délimité dans le temps qui peut survenir soit de manière isolée, soit dans le cadre d’une pathologie psychiatrique (en particulier le trouble panique). Il s’agit d’un tableau clinique fréquent caractérisé par 3 types de symptômes : physiques (respiratoires, cardiovasculaires, neurovégétatifs, digestifs, etc.), psychiques (cognitions catastrophistes : peur de mourir, de devenir fou), comportementaux (de l’agitation à la sidération). Les causes non psychiatriques et les intoxications par une substance psychoactive doivent impérativement être éliminées par un examen physique rigoureux, complété éventuellement par des examens paracliniques. La prise en charge en urgence de l’AP repose sur des mesures non pharmacologiques (mise en condition, réassurance, contrôle respiratoire) et pharmacologiques (traitement anxiolytique type benzodiazépine par voie orale).

Généralités

« Crise d’angoisse aiguë » et « attaque de panique » désignent la même entité diagnostique. Nous utiliserons, dans ce chapitre l’expression « attaque de panique » (AP) employée dans les classifications internationales.

L’AP est un épisode aigu d’anxiété, bien délimité dans le temps. Il s’agit d’une situation fréquente en pratique clinique (ceci dans toutes les spécialités).
Il est important de comprendre que l’AP peut survenir chez un sujet en dehors de toute pathologie psychiatrique sous-jacente et demeurer unique. Elle peut également être secondaire à un trouble psychiatrique, particulièrement (mais non exclusivement) le trouble panique caractérisé par la répétition de ces AP.

Contexte épidémiologique

L’AP est fréquente puisqu’on estime qu’une personne sur vingt fera une crise d’angoisse aiguë au cours de sa vie (prévalence vie entière : 3 à 5 %).

Il s’agit d’un tableau clinique fréquemment rencontré dans les services d’urgence, compte tenu des symptômes physiques qui peuvent faire évoquer une urgence non-psychiatrique médicale ou chirurgicale.
Le terrain le plus fréquent est l’adulte jeune avec une prédominance féminine (le sex-ratio est de deux femmes pour un homme).

Sémiologie psychiatrique

Parmiles symptômes de l’AP, on distingue : des symptômes physiques, des symptômes psychiques et des symptômes comportementaux (cf. Tableau 1). La chronologie de l’AP est marquée par :

  •  une intensité maximale des symptômes atteinte rapidement (quelques minutes voire quelques
    secondes après le début de l’AP) ;
  •  des symptômes bien limités dans le temps : l’AP dure en moyenne 20 à 30 minutes ;
  •  une décroissance progressive des symptômes de l’AP avec soulagement et parfois asthénie post-critique.

Symptômes physiques

Ces symptômes physiques sont très variables selon les patients. Les plus fréquents sont résumés ci-dessous :

  • Symptômes respiratoires
    • Ce sont les plus courants. Il s’agit le plus souvent d’une dyspnée avec sensation d’étouffement et surtout de blocage respiratoire pouvant entraîner une hyperventilation.
  • Symptômes cardiovasculaires
    • Tachycardie et palpitations sont fréquemment rencontrées ainsi que les sensations d’oppression thoracique voire de véritables douleurs.
  • Symptômes neurovégétatifs
    • Sueurs, tremblements, pâleur ou au contraire érythème facial, sensations d’étourdissement ou de vertige peuvent survenir au cours des épisodes d’AP.
  • Symptômes digestifs
    • Il peut s’agir de douleurs abdominales, de nausées/vomissements ou de diarrhée.
  • Autres symptômes physiques
    • Il peut s’agir de symptômes génito-urinaires (pollakiurie, etc.) ou neurologiques (tremblements, impression de paralysie, etc.).

Symptômes psychiques

Il s’agit d’un ensemble de « cognitions (pensées) catastrophistes », c’est-à-dire : une peur intense sans objet (sensation de catastrophe imminente) et une sensation de perte de contrôle.

Les pensées associées sont essentiellement centrées sur « la peur de mourir » et « la peur de devenir fou ».

Peuvent s’associer également :

  •  des symptômes de dépersonnalisation : sentiment d’étrangeté et de n’être plus soi-même, sentiment d’être détaché de sa propre identité physique (désincarnation) ou psychique (désanimation) ;
  •  des symptômes de déréalisation : sentiment que le monde est irréel, étrange.

Symptômes comportementaux

Le comportement du patient lors de la survenue de cette AP est variable. On retrouve, le plus souvent une agitation psychomotrice. Cependant, on peut, au contraire, observer une inhibition, pouvant aller jusqu’à la sidération. Même si elle reste exceptionnelle, la principale complication est le passage à l’acte auto-agressif.

Tableau 1. Sémiologie de l’attaque de panique.
Symptômes physiques
  • Respiratoires
  • Cardiovasculaires
  • Neurovégétatifs
  • Digestifs
Symptômes psychiques
  • Cognitions catastrophistes
  • (« peur de mourir », « peur de devenir fou »)
Symptômes comportementaux
  • Agitation psychomotrice
  • Sidération

L’attaque de panique

Diagnostic positif

Le diagnostic de l’AP est un diagnostic clinique. L’interrogatoire de l’entourage peut être très informatif.

Classifications internationales

Critères de l’attaque de panique dans le DSM-5

Une période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au minimum quatre des symptômes suivants
sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de dix minutes :

  •  Palpitations, battements de coeur ou accélération du rythme cardiaque.
  •  Transpiration.
  •  Tremblements ou secousses musculaires.
  •  Sensations de « souffle coupé » ou impression d’étouffement.
  •  Sensation d’étranglement.
  •  Douleur ou gêne thoracique.
  •  Nausée ou gêne abdominale.
  •  Sensation de vertige, d’instabilité, de tête vide ou impression d’évanouissement.
  •  Déréalisation (sentiment d’irréalité) ou dépersonnalisation (être détaché de soi).
  •  Peur de perdre le contrôle ou de devenir fou.
  •  Peur de mourir.
  •  Paresthésies (sensations d’engourdissement ou de picotements).
  •  Frissons ou bouffées de chaleur.

Le DSM-5 propose également de différencier deux types d’AP : « attendues » et « non attendues ». Les AP « inattendues »
correspondent aux AP « non prévisibles » survenant sans facteur déclenchant et seraient donc plus spécifiques du
trouble panique. Les AP « attendues » seraient quant à elles les AP plus prévisibles et réactionnelles (par exemple :
exposition brutale au stimulus phobogène dans la phobie spécifique).

L’AP apparaît également dans le DSM-5 comme spécificateur pour toutes les pathologies de la classification, puisqu’elle
peut compliquer bon nombre d’entre elles.

Diagnostics différentiels

Il s’agit essentiellement des pathologies non psychiatriques et des intoxications par des substances psychoactives qu’il faut impérativement éliminer avant de poser le diagnostic d’AP.

Pathologies non-psychiatriques

Compte tenu des symptômes physiques au premier plan dans l’AP, il faut éliminer une étiologie médicale non-psychiatrique. Les principales pathologies à éliminer sont :

  •  des pathologies cardiovasculaires : syndrome coronarien aigu, poussée d’insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, troubles du rythme, etc. ;
  •  des pathologies de l’appareil respiratoire : asthme, embolie pulmonaire, etc. ;
  •  des pathologies neurologiques : épilepsie (notamment les crises partielles temporales), crises migraineuses, accidents ischémiques transitoires, etc. ;
  •  des pathologies endocriniennes : hypoglycémie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, hypoparathyroïdie, etc.

Ces pathologies doivent être recherchées au moyen d’un examen clinique complet, appareil par appareil, complété si besoin par des examens paracliniques orientés par l’examen physique. Cet examen clinique doit s’efforcer de ne pas renforcer le patient dans sa conviction d’avoir une pathologie médicale non psychiatrique.

Intoxications par une substance psychoactive

Les intoxications aiguës par une substance psychoactive (alcool, cannabis, cocaïne, ecstasy, etc.) doivent être recherchées. Il s’agit ici plus d’un élément déclencheur particulier de l’AP que d’un véritable diagnostic différentiel, certaines substances pouvant générer de véritables AP.

Les causes iatrogènes doivent également être évoquées, certains traitements pouvant favoriser les AP en cas de surdosage (corticoïdes, hormones thyroïdiennes, etc.).

Un contexte de sevrage sera aussi recherché (alcool, benzodiazépines, etc.).

Notions de physiopathologie

La physiopathologie de l’AP reste mal connue. Certaines manifestations physiques pourraient être liées à l’hypocapnie secondaire à l’hyperventilation (sensations vertigineuses, paresthésies, etc.).

Différents facteurs sont impliqués dans l’AP : des facteurs biologiques avec dysfonctionnement dans la régulation de certains neurotransmetteurs (certaines substances comme la cholécystokinine ou le lactate de sodium sont capables de provoquer de véritables AP), des facteurs psychologiques (auto-renforcement des cognitions catastrophistes par la survenue des symptômes physiques) et environnementaux (inquiétude de l’entourage renforçant les cognitions catastrophistes).

Le pronostic et l’évolution

Attaque de panique isolée

Un épisode d’AP peut demeurer unique. Il s’agit alors le plus souvent d’une AP réactionnelle à une situation de stress.

Attaque de panique dans le cadre d’une pathologie psychiatrique

L’attaque de panique peut s’inscrire dans le cadre d’une pathologie psychiatrique.

Le trouble panique

Il se définit par :

  •  la répétition des AP qui surviennent, au moins en début d’évolution du trouble de manière imprévisible et sans facteur déclenchant (cf. Item 64c) ;
  •  le développement d’une anxiété anticipatoire.

Autres pathologies psychiatriques

L’AP peut également survenir dans le cadre d’autres pathologies psychiatriques :

  • Confrontation à une situation phobogène (phobie simple, phobie sociale) ou évocatrice d’un traumatisme (trouble stress post-traumatique).
  • À l’acmé de ruminations anxieuses ou dépressives (trouble anxiété généralisée, épisode dépressif caractérisé). Voir Figure 1 ci-contre.

La prise en charge psychiatrique

Prise en charge en urgence

Devant une AP, un certain nombre de mesures (pharmacologiques et non pharmacologiques) s’imposent. Outre ces mesures et dans le contexte de l’urgence, il faut aussi impérativement éliminer une urgence non psychiatrique ou une intoxication par une substance psychoactive. Pour la prise en charge : cf. Figure 2.

Traitement non pharmacologique

Les mesures de prise en charge non pharmacologiques sont primordiales :

  •  Mise en condition : installation au calme (suppression des éléments anxiogènes, isolement), attitude empathique.
  •  Réassurance du patient : informer sur l’absence de danger de mort, sur le caractère spontanément résolutif de l’AP. Il s’agit ici de reconnaître la souffrance subjective du patient. Les symptômes sont réels et particulièrement désagréables, mais pas graves dans le sens d’un danger de mort.
  •  Mesures de contrôle respiratoire : permettent de refocaliser l’attention du patient et de limiter l’hyperventilation.

Traitement pharmacologique

Un traitement pharmacologique anxiolytique doit aussi être utilisé, notamment si l’AP se prolonge. Le traitement de référence est la prescription d’une benzodiazépine par voie orale (cf. Item 72).

Exemples :

  •  Alprazolam (Xanax®) 0,25 à 0,5 mg per os en une prise à renouveler si nécessaire.
  •  Lorazepam (Temesta®) 1 à 2 mg per os en une prise à renouveler si nécessaire.
  •  Diazépam (Valium®) 5 à 10 mg per os en une prise à renouveler si nécessaire.

La voie parentérale ne présente aucun avantage en termes de pharmacocinétique et peut, au contraire renforcer les cognitions catastrophistes du patient : la voie per os doit donc être privilégiée.

Il s’agit d’un traitement ponctuel pour l’AP dans le contexte de l’urgence. Celui-ci ne doit pas être reconduit au long cours.

L’efficacité et la tolérance du traitement doivent être évaluées et surveillées.

Hospitalisation en psychiatrie

En règle générale, il n’y a pas d’indication à une prise en charge en hospitalisation pour une AP isolée.

Cependant, l’évaluation clinique rigoureuse doit permettre de repérer les comorbidités psychiatriques. Une hospitalisation pourra être envisagée en cas de comorbidités lourdes (épisode dépressif caractérisé d’intensité sévère par exemple), en particulier s’il existe un risque suicidaire important.

Prise en charge à distance

La prise en charge à distance de l’épisode aigu dépend du contexte dans lequel s’inscrit l’AP.

Attaque de panique isolée

L’information et l’éducation thérapeutique sont fondamentales avec deux objectifs : Apprendre au patient à reconnaître une AP en cas de récidive.

Prévenir une éventuelle récidive grâce à des règles hygiéno-diététiques simples (diminution des consommations de psychostimulants, règles hygiéno-diététiques de sommeil, etc.).

Attaque de panique dans le cadre d’une pathologie psychiatrique

L’AP peut s’inscrire dans le cadre d’une pathologie psychiatrique. Dans ce cas, la prise en charge de la pathologie psychiatrique sous-jacente est indispensable.

En cas de répétition des AP, une prise en charge spécifique du trouble panique doit être mise en place (cf. Item 64c).

  1. L’attaque de panique (AP) correspond à un épisode d’anxiété paroxystique bien délimité dans le temps.
  2. L’AP peut survenir de manière isolée ou dans le cadre d’une pathologie psychiatrique (trouble panique notamment).
  3. L’AP se manifeste par 3 types de symptômes : physiques (respiratoires, cardiovasculaires, neurovégétatifs, digestifs, etc.), psychiques (cognitions catastrophistes : peur de mourir, de devenir fou), comportementaux (de l’agitation à la sidération).
  4. Les causes non psychiatriques et les intoxications par une substance psychoactive doivent être éliminées par un examen physique rigoureux, complété éventuellement par des examens paracliniques.
  5. La prise en charge en urgence de l’AP repose sur des mesures non pharmacologiques (mise en condition, réassurance, contrôle respiratoire) et pharmacologiques (traitement anxiolytique type benzodiazépine par voie orale).

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