Douleurs abdominopelviennes et lombaires

Les douleurs abdominales et lombaires sont des motifs très fréquents de consultation chez l’enfant, aussi bien au cabinet d’un praticien qu’aux urgences.

Dans la majorité des cas, ces douleurs sont en relation avec des étiologies bénignes ou fonctionnelles.

La priorité est d’identifier les situations et étiologies susceptibles d’engager à court terme le pronostic vital ou fonctionnel des patients.

L’anamnèse et l’examen physique sont les bases fondamentales du diagnostic. L’anamnèse est souvent difficile chez le jeune enfant.

Il convient de toujours rechercher des causes extradigestives chez l’enfant, notamment en cas de contexte fébrile associé (infections ORL, pneumopathie, pyélonéphrite…).

Un bilan paraclinique n’est pas systématique mais orienté par les données cliniques.

Conduite diagnostique générale

Identifier des douleurs abdominales

Chez le nourrisson, une douleur abdominale doit être évoquée devant des accès de pleurs, des cris incessants, des mouvements de jambes, des tortillements. Ces signes ne sont cependant pas spécifiques.

Chez l’enfant, une douleur abdominale est plus facilement exprimée, mais la topographie désignée est souvent vague et de siège péri-ombilical.

L’anamnèse peut être difficile et peu informative chez l’enfant. L’interrogatoire des parents et la lecture du carnet de santé peuvent donner des orientations diagnostiques.

L’examen clinique doit être rigoureux et complet, sur un enfant totalement déshabillé placé en décubitus dorsal, avec les jambes demi-fléchies.

Certaines données peuvent rapidement orienter vers une origine organique ou fonctionnelle des douleurs abdominales aiguës (tableau 17.1).

Tableau 17.1 Données d'orientation vers une origine organique ou fonctionnelle.
Origine organique Origine fonctionnelle
Localisation Précise Péri-ombilicale
Irradiation Oui Non
Rythme Continu Sporadique
Horaire Diurne et nocturne (réveil) Diurne
Altération de l'état général Souvent Non
Examen abdominal Anormal (le plus souvent) Normal
Signes associés Souvent Non

Dans certaines circonstances de détresse vitale, en particulier en cas de traumatisme, la démarche diagnostique sera subordonnée à la prise en charge thérapeutique urgente.

Identifier une situation d’urgence

Rechercher des signes de gravité

La priorité est la stabilisation des enfants gravement malades ou blessés avec la prise en compte des signes de détresse vitale : les défaillances respiratoires, circulatoires ou neurologiques doivent être identifiées et prises en charge.

Les gestes d’urgences nécessaires au traitement d’une détresse vitale sont réalisés, associés à la mise en place des outils de surveillance (cardioscope et saturomètre).

La douleur doit être évaluée selon des échelles validées adaptées à l’âge et traitée.

Les constantes doivent être mesurées et interprétées selon les valeurs normales pour l’âge.

La qualité de la perfusion périphérique sera évaluée. Le retentissement général (asthénie, anorexie, amaigrissement) doit être apprécié. En particulier le poids doit être noté, de même que ses variations éventuelles.

Terrain à risque :

  •  prématurés, nouveau-nés et nourrissons ;
  •  maladie chronique invalidante, handicap.

Signes suggérant une urgence chirurgicale :

  •  contexte : traumatisme à haute cinétique, chute d’une hauteur élevée, polytraumatisme, maltraitance ;
  •  caractéristiques de la douleur : douleur à début brutal, puis permanente ; douleur intense, diurne et nocturne, réveillant le patient ;
  •  signes fonctionnels associés : vomissements bilieux, méléna, rectorragies ;
  •  signes physiques : défense abdominale, contracture, douleur à la décompression, masse abdominale, tuméfaction inguinale ou scrotale douloureuse, plaie pénétrante.

Signes suggérant une urgence médicale :

  •  altération de l’état général (dont perte de poids) ;
  •  sepsis sévère avec troubles hémodynamiques, troubles de conscience ;
  •  déshydratation voire hypovolémie (si vomissements répétés) ;
  •  syndrome polyuro-polydipsique, dyspnée ;
  •  signes évocateurs d’anaphylaxie.

Assurer les gestes d’urgence éventuels

Prise en charge symptomatique :

  •  antalgiques IV (voir chapitre 11) ;
  •  si vomissements : réhydratation IV ± remplissage vasculaire.

Préparation à une intervention chirurgicale :

  •  autorisation parentale ;
  •  mise à jeun ;
  •  consultation anesthésique, groupage-hémostase en cas de chirurgie à risque hémorragique ou de terrain favorisant.

Une prise en charge antalgique rapide ne « masque » pas les signes abdominaux ou généraux. Elle permet au contraire d’aborder l’examen de l’enfant dans de meilleures conditions.

Une fois ces mesures prises, il convient d’assurer la poursuite de l’enquête diagnostique.

La prise en charge thérapeutique des douleurs abdominales aiguës doit être avant tout étiologique.

Éliminer une urgence chirurgicale ou médicale (infectieuse, métabolique).

Poursuivre l’enquête étiologique

Enquête paraclinique

Les examens complémentaires sont orientés par le contexte clinique.

Examens biologiques :

  •  en cas de signes fonctionnels urinaires : BU (± ECBU) ;
  •  en cas de fièvre et/ou de défense : NFS, CRP, BU ;
  •  en cas de suspicion de diabète : glycémie capillaire/veineuse, BU ± gaz du sang et ionogramme sanguin (si orientation vers une acidocétose) ;
  •  selon les cas : ionogramme sanguin, bilan hépatique, lipasémie, ß-HCG (adolescente).

Examens d’imagerie :

  •  échographie abdominale en première intention en cas de :
    •  suspicion d’appendicite aiguë, d’invagination intestinale aiguë ;
    •  suspicion de colique néphrétique, bilan de pyélonéphrite (sous 48 heures) ;
    •  douleurs abdominales nocturnes ou récidivantes ;
  •  ASP (indications très limitées) :
    •  en première intention : vomissements bilieux, exacerbation de MICI, ingestion de corps étranger radio-opaque ;
    •  en deuxième intention après échographie, si jugé nécessaire par le radiologue ;
  •  autres selon contexte : radiographie du thorax (si polypnée fébrile).
Aucun examen complémentaire systématique.

Orientation diagnostique

L’orientation diagnostique repose avant tout sur (tableau 17.2) :

  •  la fièvre, les signes associés ;
  •  l’examen abdominopelvien.

Suivi immédiat

Le traitement de la cause retrouvée constitue la priorité.

L’enquête étiologique peut ne pas identifier la cause dans un premier temps.

Une courte hospitalisation avec surveillance étroite est parfois nécessaire pour évaluer la réalité de la douleur, répéter les examens cliniques, pratiquer des examens complémentaires orientés et juger de l’évolution immédiate.

Demeurer toujours à l’écoute attentive des données cliniques.

Évaluer les bénéfices et les limites de l’imagerie dans la démarche diagnostique de certaines urgences.

Synthèse : Diagnostics selon l’âge et par argument de fréquence (Tableau 17.2)

Tableau 17.2 Diagnostics selon l'âge et par argument de fréquence.
Avant 1 mois De 1 mois à 2 ans De 2 ans à 12 ans Après 12 ans
Causes fréquentes
  • Coliques du nourrisson
  • Reflux gastro-œsophagien
  • Hernie inguinale étranglée
  • Coliques du nourrisson (< 1 an)
  • Reflux gastro-œsophagien
  • Gastroentérite aiguë
  • Infections ORL, otites, angines
  • Invagination intestinale 
  • Hernie inguinale étranglée
  • Adénolymphite mésentérique
  • Constipation, douleurs abdominales fonctionnelles
  • Gastroentérite aiguë
  • Pyélonéphrites
  • Pneumopathies
  • Infections ORL, otites, angines
  • Appendicite, péritonite appendiculaire 
  • Traumatismes 
  • Crise drépanocytaire
  • Douleurs abdominales fonctionnelles
  • Constipation
  • Adénolymphite mésentérique
  • Pyélonéphrites
  • Gastroentérite aiguë
  • Pneumopathies, infections ORL
  • Appendicite, péritonite appendiculaire 
  • Traumatismes 
  • Kystes ovariens, torsions d'ovaire
  • Dysménorrhées, douleurs ovulatoires
  • Colites infectieuses
  • Crise drépanocytaire 
 
Causes peu fréquentes
  • Allergie aux protéines du lait de vache
  • Traumatisme *
  • Volvulus 
  • Occlusions néonatales 
  • ECUN (prématurés)
  • Maladie de Hirschsprung
  • Pyélonéphrites
  • Pneumopathies
  • Adénolymphite mésentérique
  • Allergie aux protéines du lait de vache
  • Torsion testiculaire, épididymites
  • Traumatismes *
  • Volvulus
  • Diabète
  • Purpura rhumatoïde
  • Hernie inguinale étranglée 
  • Occlusion sur bride 
  • Diverticule de Meckel 
  • Invagination intestinale 
  • Torsion testiculaire, épididymites
  • Cholécystite, lithiase biliaire
  • Pancréatite
  • Syndrome néphrotique
  • Toxiques
  • Mucoviscidose
  • Maladie inflammatoire chronique intestinale
  • Vascularites
  • Tumeurs
  • Hernie inguinale étranglée 
  • Occlusion sur bride 
  • Diverticule de Meckel 
  • Cholécystite, lithiase biliaire
  • Torsion testiculaire, épididymites
  • Lithiase urinaire
  • Hématocolpos
  • Pancréatite
  • Gastrites, ulcères 
  • Hépatites, hépatite fulminante
  • Diabète
  • Toxiques
  • Reflux gastro-œsophagien
  • Mucoviscidose
  • Intolérance au lactose
  • Maladie inflammatoire chronique intestinale
Causes rares
  • Appendicite 
  • Occlusion sur bride 
  • Torsion testiculaire, épididymites 
  • Toxiques
  • Tumeurs
  • Malabsorption
  • Appendicite, péritonite appendiculaire 
  • Occlusion sur bride 
  • Maladie de Hirschsprung 
  • Toxiques
  • Tumeurs
  • Malabsorption
  • Crise drépanocytaire
  • Lithiase urinaire 
  • Torsion d'ovaire 
  • Gastrites, ulcère 
  • Syndrome hémolytique et urémique
  • Hépatites, hépatite fulminante
  • Myocardites, péricardites
  • Rhumatisme articulaire aigu
  • Toxiques
  • Anémie hémolytique
  • Porphyrie
  • Salpingites, grossesse, GEU 
  • Invagination intestinale 
  • Péritonite primitive ou sur cathéter 
  • Overdoses, intoxications alcooliques
  • Rhumatisme articulaire aigu
  • Tumeurs
  • Migraine
  • Vascularites
  • En italique : diagnostics pour lesquels un avis chirurgical est nécessaire en urgence.
  • En gras : mise en jeu du pronostic vital du patient à court terme.
  • Traumatisme* : suspecter une maltraitance en cas de traumatisme équivoque, en particulier avant l'âge de la marche.

Points clés à propos de certaines causes

Invagination intestinale aiguë

Triade clinique : pleurs paroxystiques, vomissements et refus alimentaire, ± rectorragies.

Confirmation : boudin d’invagination à l’échographie abdominale.

Traitement : urgence thérapeutique en cas d’IIA iléo-cæcale = désinvagination par lavement thérapeutique en l’absence de trouble hémodynamique ou de péritonite (cas le plus fréquent), chirurgie dans les autres cas.

IIA au-delà de l’âge de 2 ans : rechercher une cause sous-jacente.

Généralités

L’invagination intestinale aiguë (IIA) correspond à la pénétration d’un segment intestinal dans le segment d’aval par retournement, créant un « boudin d’invagination » (fig. 17.1).

Les localisations possibles sont iléocæcales (transvalvulaires ou avec invagination également du cæcum et de l’appendice dans le côlon droit) et iléo-iléales (fig. 17.1).

La compression des vaisseaux au niveau du collet d’invagination explique les complications : stase lymphatique et veineuse (œdème et stase veineuse, saignement de la muqueuse, rectorragies), puis ischémie artérielle et nécrose en l’absence de traitement, aboutissant à une occlusion intestinale aiguë et parfois à une perforation.

Il existe deux formes d’IIA :

  •  les IIA primitives survenant dans un contexte d’adénolymphite (hypertrophie des plaques de Peyer et hyperplasie lymphoïde à l’origine d’un hyperpéristaltisme) ;
  •  les IIA secondaires à une pathologie sous-jacente.

Invaginations intestinales aiguës primitives

Diagnostic

Les IIA primitives sont les plus fréquentes et surviennent dans la majorité des cas chez un nourrisson auparavant en bonne santé, âgé de 2 mois à 2 ans (pic : 9 mois), avec une prédominance automno-hivernale et parfois un épisode infectieux récent.

Il s’agit le plus souvent d’une forme iléocæcale.

Tableau caractéristique avec une triade clinique (parfois incomplète) :

  •  crises de douleurs abdominales paroxystiques répétées (pleurs, gémissements) avec des périodes d’accalmie, pouvant se résumer à des accès d’hypotonie avec pâleur ;
  •  vomissements alimentaires puis bilieux, et refus du biberon ;
  •  rectorragies (plus tardives).

À l’examen physique :

  •  palpation du boudin d’invagination (masse abdominale mobile mais pas toujours perceptible) ; le plus souvent, on constate plutôt une douleur de l’hypochondre droit ;
  •  toucher rectal pouvant extérioriser du sang (réalisation non systématique).

L’échographie abdominale est l’examen de référence pour faire le diagnostic d’invagination. Elle visualise directement le segment intestinal invaginé : image en « cocarde » en coupe transversale, en « sandwich » en coupe longitudinale (fig. 17.2).

La radiographie d’abdomen sans préparation (ASP) n’est pas indispensable au diagnostic car elle peut être normale. Elle peut identifier un pneumopéritoine en cas de perforation.

Le lavement opaque « diagnostique » n’est utile qu’en cas de doute échographique :

  •  arrêt de progression du produit de contraste au contact du boudin avec image de soustraction : « cocarde » de face, « pince de crabe » de profil ;
  •  rôle également thérapeutique de désinvagination (forme non compliquée).

Prise en charge thérapeutique

La prise en charge d’une IIA iléocæcale ou transvalvulaire est une urgence thérapeutique.

Le traitement repose sur la désinvagination par lavement thérapeutique rétrograde ou par traitement chirurgical en cas d’échec ou de complication (perforation).

Une hospitalisation est nécessaire. L’enfant doit être mis à jeun. Les parents doivent être informés de la possibilité de recours à un traitement chirurgical en cas d’échec ou de complications.

Lavement thérapeutique rétrograde

Indications = formes non compliquées d’IIA iléocæcale ou transvalvulaire :

  •  hémodynamique stable ;
  •  absence de péritonite, absence de pneumopéritoine.

Le lavement rétrograde « thérapeutique », hydrostatique (aux hydrosolubles, fig. 17.3) ou pneumatique, permet une réduction de l’invagination par refoulement du boudin par contre-pression. Il est réalisé sous contrôle scopique ou échographique, en présence d’un radiologue et d’un chirurgien.

Il est efficace dans 80 à 90 % des cas.

L’efficacité du lavement est appréciée selon ces critères en imagerie :

  •  opacification (si produit de contraste) de l’ensemble du cadre colique ;
  •  disparition du boudin d’invagination ;
  •  inondation franche et massive des dernières anses grêles ;
  •  absence de réinvagination sur le cliché en évacuation.

Traitement chirurgical

Indications :

  •  formes compliquées d’IIA (choc, péritonite, pneumopéritoine) ;
  •  échec du lavement rétrograde thérapeutique ;
  •  récidives multiples, à la recherche d’une IIA secondaire.

Il permet la réduction manuelle du boudin d’invagination, avec appendicectomie de principe, parfois complétée d’une résection intestinale en cas d’échec de réduction, de nécrose intestinale ou de la découverte d’une malformation sous-jacente (diverticule de Meckel, duplication intestinale).

Invaginations intestinales aiguës secondaires

Les IIA secondaires sont plus rares.Elles peuvent survenir à tout âge chez l’enfant et se classent en deux groupes :

  •  causes locales, habituellement située sur le grêle (diverticule de Meckel, duplication digestive, polype, lymphome) : dans ce cas la symptomatologie évolue rapidement vers un syndrome occlusif du grêle ; le traitement est alors chirurgical avec résection intestinale (Meckel, duplication, polype) ou biopsie (lymphome) ;
  •  causes générales (purpura rhumatoïde, mucoviscidose, vaccin à rotavirus, chimiothérapie) : il s’agit le plus souvent d’une forme iléo-iléale et l’évolution est fréquemment favorable sans lavement thérapeutique rétrograde ni chirurgie.

Appendicite aiguë et péritonites

L’appendicite aiguë est une inflammation brutale de l’appendice vermiforme.

C’est une urgence médicale et chirurgicale de diagnostic parfois difficile car de présentation clinique variable.

Elle atteint 0,3 % des enfants de 0 à 15 ans avec un pic de fréquence de 7 à 13 ans et des formes toujours compliquées avant 6 ans.

L’appendicite, éventuellement compliquée d’une péritonite, est une affection fréquente de l’enfant dont le diagnostic est facilité par un examen clinique soigneux par un médecin expérimenté ainsi qu’une échographie abdominale.

C’est une infection potentiellement mortelle, qui requiert un traitement médico-chirurgical urgent associant antibiothérapie, mesure de réanimation si nécessaire, et appendicectomie.

Formes non compliquées

Évaluation clinique de la forme classique (appendice latérocæcale)

Anamnèse :

  •  douleur abdominale aiguë évoluant depuis moins de 48 heures, initialement péri-ombilicale puis migrant en fosse iliaque droite, continue et croissante, exacerbée par la toux et le cloche-pied droit ;
  •  fièvre modérée, autour de 38 °C ;
  •  troubles digestifs modérés : inappétence, nausées, parfois vomissement, constipation.

Examen physique :

  •  boiterie par psoïtis (cuisse droite fléchie en position antalgique), langue saburrale, inclinaison antalgique du rachis sur la droite ;
  •  point de MacBurney : défense ou douleur provoquée de la fosse iliaque droite ;
  •  signe de Blumberg : douleur en fosse iliaque droite à la décompression rapide de la fosse iliaque gauche.

C’est l’association des signes cliniques qui doit faire évoquer l’appendicite aiguë.

La répétition de l’examen clinique est souvent d’un grand intérêt diagnostique.

Il faut savoir faire appel à un clinicien expérimenté dans les cas difficiles.

Variantes anatomiques

Forme rétrocæcale : psoïtis marqué, douleur à la palpation du flanc droit, rarement défense.

Forme sous-hépatique : douleur en hypochondre droit.

Forme pelvienne (diagnostic difficile et souvent retardé) : signes fonctionnels urinaires avec BU négative, ou signes de gastroentérite, sans défense.

Le toucher rectal, qui peut être pratiqué chez le grand enfant en présence d’un parent, peut parfois retrouver un bombement douloureux.

Forme mésocœliaque : syndrome occlusif fébrile.

Biologie

  •  NFS : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (PNN) précoce.
  •  CRP : augmentée, mais en retard sur la clinique.

Ces deux examens sont peu spécifiques mais très sensibles, et donc à réaliser dans les cas douteux : on peut quasi exclure le diagnostic d’appendicite quand ils sont tous les deux négatifs.

Imagerie

  •  Échographie abdominopelvienne : examen le plus pertinent chez l’enfant (fig. 17.4) :
    •  diagnostic positif : appendice > 6 mm de diamètre non compressible, à parois épaissies, obturation de la lumière appendiculaire voire stercolithe (cône d’ombre), épaississement de la graisse péri-appendiculaire (mésentère et omentum) ;
    •  diagnostic des complications : abcès, plastron, épanchement ;
    •  diagnostic différentiel : pathologie annexielle chez la fille (vessie pleine).
  •  Scanner abdominopelvien : rares indications chez l’enfant obèse ou dans les cas ambigus avec échographie répétée non contributive (appendicite pelvienne).
  •  ASP : non indiqué.

Prise en charge thérapeutique

C’est une urgence médicale et chirurgicale.

Traitement médical

  •  En préopératoire : laisser à jeun, poser une voie veineuse périphérique pour réhydratation, traitement antalgique adapté, antibiothérapie probabiliste à débuter dès le diagnostic affirmé.
  •  En postopératoire : poursuite du traitement antalgique et éventuellement de l’antibiothérapie selon protocole du service, reprise progressive de l’alimentation.

Intervention chirurgicale

Elle permet de confirmer le diagnostic et de réaliser l’appendicectomie, par voie de MacBurney ou par laparoscopie.

Complications potentielles :

  •  infectieuses : abcès de paroi, abcès profond, péritonite par lâchage de moignon ;
  •  mécaniques : occlusions précoces (iléus réflexe) ou tardives (adhérences, brides).

Formes compliquées

Abcès, plastron

Clinique

Évolution clinique de plus de 48 heures avec palpation d’une masse abdominale.

Prise en charge thérapeutique

Il se fait alors dans certains cas en deux temps avec antibiothérapie première et appendicectomie à froid à distance.

Péritonite aiguë généralisée

État inflammatoire aigu du péritoine, suite ici à la diffusion dans la cavité abdominale des bactéries provenant de l’appendice, le plus souvent perforé.

Urgence médico-chirurgicale.

Clinique

Tableau d’occlusion fébrile douloureuse :

  •  occlusion : vomissements bilieux, météorisme avec arrêt des matières et des gaz ou parfois diarrhée (péritonites appendiculaires pelviennes ou mésocœliaques) ;
  •  fièvre : > 39 °C généralement ;
  •  douleur : intense et souvent brutale (perforation), continue, initialement localisée en fosse iliaque droite (oriente sur l’étiologie).

Examen clinique :

  •  position antalgique en chien de fusil ou blockpnée (petits enfants );
  •  signes de déshydratation, pâleur, frissons, tachycardie, voire marbrures ;
  •  défense généralisée (petits enfants), contracture abdominale (enfants plus grands) ;
  •  absence de bruit hydroaériques.

Examens paracliniques

Biologie (renseigne sur la gravité de la péritonite) :

  •  hyperleucocytose à PNN franche et rapide, ou neutropénie témoin d’un sepsis sévère ;
  •  CRP et PCT élevées, permettant le suivi au cours de la prise en charge ;
  •  ionogramme sanguin : troubles hydroélectrolytiques possibles ;
  •  hémoculture en cas de troubles hémodynamiques.

Chez l’enfant et l’adolescent, l’imagerie est moins utile que dans l’appendicite simple car la clinique est souvent plus franche et le diagnostic plus facile. Chez le nourrisson cependant, elle reste utile du fait des difficultés diagnostiques, d’un examen physique peu rentable ; toutefois, elle ne doit pas retarder le traitement urgent.

L’échographie abdominale peut montrer un épanchement diffus, mais son absence n’exclut en rien le diagnostic. De même, les signes d’appendicite sont souvent nets, mais l’appendice peut ne pas être augmenté de volume du fait d’une perforation, ou non retrouvé du fait du météorisme.

L’ASP est parfois fait devant le syndrome occlusif et peut montrer un stercolithe (fig. 17.5).

Prise en charge thérapeutique

Traitement médical :

  •  mêmes mesures que dans l’appendicite aiguë non compliquée, mais très rapides et adaptées aux constantes et aux données biologiques ;
  •  surveillance selon les cas en réanimation pédiatrique ou en déchocage, avec une antibiothérapie à large spectre à visée digestive.

Intervention chirurgicale :

  •  laparoscopie préférée à la laparotomie ;
  •  traitement de la cause (appendicectomie), lavage de la cavité abdominale pour certains, prélèvements à visée bactériologique ;
  •  complications plus fréquentes avec parfois un risque vital ; suites souvent simples si le traitement médico-chirurgical a été précoce, rapide et efficace.

Annexe – Autres causes de péritonite

L’appendicite étant de loin la cause la plus fréquente de péritonite chez le nourrisson et l’enfant (hors nouveau-nés), le problème du diagnostic différentiel se pose peu.

Autres causes de péritonite :

  •  péritonites secondaires à la perforation d’organe creux : par meckélite (surinfection du diverticule de Meckel), perforation d’ulcère gastroduodénaux ou des voies biliaires, post-traumatiques ou dans l’évolution d’une occlusion mécanique (invagination, volvulus) ;
  •  péritonites survenant dans des contextes particuliers : présence d’un cathéter de dialyse péritonéal, péritonites primitives à pneumocoque (syndrome néphrotique, cirrhose, corticothérapie).

Syndrome occlusif de l’enfant

Il s’agit d’un arrêt du transit :

  •  lié à un obstacle : occlusion mécanique par strangulation, par atrésie, par diaphragme intraluminal, etc. ;
  •  ou lié à un défaut du péristaltisme intestinal : occlusion fonctionnelle.

On distingue les occlusions hautes (duodénum et intestin grêle) et basses (iléon terminal, côlon, rectum).

Adage : « Tout bébé qui vomit vert doit être ouvert » (ou presque). Palpation des orifices herniaires. Examen de référence : ASP debout.

Urgence thérapeutique. Réhydratation IV. Sonde nasogastrique en aspiration douce. Intervention chirurgicale selon les cas.

Diagnostic

Signes cardinaux de l’occlusion :

  •  vomissements alimentaires puis bilieux (vomissements verts très suspects d’occlusion mécanique) ;
  •  arrêt des matières et des gaz ou, chez le nouveau-né, retard d’émission du méconium (au-delà de (24–) 48 heures de vie) ;
  •  météorisme abdominal : plus ou moins marqué selon le niveau de l’obstacle ;
  •  douleurs abdominales : plus marquées dans les occlusions mécaniques que fonctionnelles, d’installation brutale dans les occlusions par strangulation.

Données cliniques à rechercher :

  •  signes de gravité : état de choc, déshydratation, fièvre ;
  •  cicatrices abdominales (en faveur d’une occlusion sur bride) ;
  •  palpation des orifices herniaires ;
  •  défense abdominale (en faveur d’une souffrance ischémique : strangulation) ;
  •  contexte de dilatation digestive sur les échographies anténatales.

Types topographiques d’occlusion :

  •  occlusion haute : vomissements bilieux verts + arrêt tardif du transit + ventre plat ou météorisme de la partie supérieure de l’abdomen ;
  •  occlusion basse : arrêt du transit + vomissements tardifs (alimentaires puis bilieux) + météorisme global.

Examens complémentaires :

  •  ASP debout = examen de référence : niveau hydroaérique plus haut que large (occlusion colique) ou plus large que haut (occlusion du grêle) ;
  •  ionogramme sanguin, NFS et CRP.

Prise en charge thérapeutique

Principes généraux avant chirurgie :

  •  réhydratation IV ;
  •  sonde nasogastrique en aspiration douce à – 20 cm H2O ;
  •  antalgiques de palier 1 le plus souvent (paracétamol IV), parfois de palier 2 ;
  •  surveillance : aspiration gastrique et compensation des pertes, diurèse toutes les 3 heures.

Chirurgie : selon la cause (voir infra).

Principales causes

Elles sont récapitulées sur la figure 17.6.

Occlusions mécaniques hautes

Sténose du pylore : voir chapitre 18.

Volvulus du grêle :

  •  occlusion liée à une anomalie de rotation de l’anse intestinale le plus souvent ;
  •  à tout âge, en particulier chez le nouveau-né et le nourrisson ;
  •  vomissements verts à ventre plat, douleurs et état de choc le plus souvent, rectorragies possibles dans les formes très avancées avec nécrose intestinale ;
  •  échographie abdominale : anomalie de position des vaisseaux mésentériques et enroulement du grêle (tour de spire, whirlpool sign = « signe du tourbillon », fig. 17.7, voir cahier couleur). En cas de doute, opacification du cadre duodénal montrant l’absence d’angle de Treitz ;
  •  urgence chirurgicale ;
  •  risque de décès par nécrose complète du grêle et choc septique, ou de grêle court.

Atrésie duodénale ou jéjunale proximale :

  •  obstacle congénital de la lumière digestive complet (atrésie) ou partielle (diaphragme) ;
  •  association fréquente atrésie duodénale-trisomie 21 ; (Voir chapitre 12)
  •  diagnostic souvent prénatal par les échographies de dépistage ;
  •  syndrome occlusif : ASP (fig. 17.8) ;
  •  traitement chirurgical ;
  •  pronostic lié à la longueur d’intestin restant (risque de grêle court).

Occlusions mécaniques basses

Occlusion sur bride :

  •  occlusion postopératoire survenant après une intervention chirurgicale ;
  •  tableau d’occlusion haute ou basse selon le niveau de l’occlusion sur le grêle, associé à des douleurs souvent intenses ;
  •  ASP : niveaux hydroaériques du grêle (plus larges que hauts, fig. 17.9) ; TDM abdominopelvienne (en cas de difficultés diagnostiques) : jonction grêle plat-grêle dilaté ;
  •  complications : ischémie et nécrose de l’anse intestinale, perforation et péritonite ;
  •  traitement médical parfois suffisant ; en cas de persistance de la douleur et/ou des niveaux hydroaériques sur l’ASP : chirurgie en urgence.

Hernie inguinale étranglée : voir § II.D.

Invagination intestinale aiguë : voir § II.A.

Autres causes chez le nouveau-né :

  •  iléus méconial :
    •  occlusion distale du grêle par obstacle mécanique lié à un méconium épais et sec ;
    •  rechercher une mucoviscidose (voir chapitre 64) ;
    •  traitement par lavement ; chirurgie si échec ;
  •  malformation ano-rectale :
    •  absence d’anus perméable au périnée ;
    •  chirurgie ;
  •  syndrome du bouchon méconial :
    •  occlusion basse par un méconium épais réalisant un « bouchon », le plus souvent au niveau du côlon gauche ;
    • étiologie le plus souvent inconnue ;
    •  lavement opaque permettant l’évacuation du bouchon et la guérison.

Occlusions fonctionnelles basses

Elles diffèrent de l’occlusion mécanique car elles sont dues à une absence de fonctionnement de l’intestin, sans obstacle mécanique.

Maladie de Hirschsprung : voir chapitre 21.

Occlusion « réactionnelle » : ce sont toutes les occlusions fonctionnelles réactionnelles à un épanchement intrapéritonéal ou rétropéritonéal :

  •  infectieux : péritonite, abcès appendiculaire, entérocolite ulcéro-nécrosante ;
  •  sanguin : hémopéritoine post-traumatique.

Hernie inguinale étranglée

La hernie inguinale est une affection congénitale fréquente liée à la persistance du canal péritonéovaginal, et non à une faiblesse musculaire et aponévrotique comme chez l’adulte.

L’étranglement est une complication survenant le plus souvent chez le petit nourrisson.

Il peut compliquer une hernie inguinale connue ou peut également être révélateur.

Diagnostic

Le diagnostic est clinique :

  •  période initiale de gémissements et refus de prise alimentaire ;
  •  tuméfaction inguinale ou inguinocrotale douloureuse constatée par les parents ;
  •  tuméfaction irréductible lors de la poussée en haut et en dehors, avec un testicule normalement en place dans la bourse (chez le garçon) ;
  •  tableau d’occlusion intestinale aiguë (en cas de diagnostic tardif).

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire et ne doit retarder la prise en charge.

Prise en charge thérapeutique

L’urgence est de lever au plus vite l’ischémie du grêle et du testicule.

Absence d’altération de l’état général :

  •  prémédication ;
  •  tentative de réduction manuelle forcée 30 minutes après :
    •  compression prolongée et dirigée en haut et en dehors ;
    •  si succès (le plus souvent, hernie engouée) : intervention dans les 2–3 jours ;
    •  si échec : chirurgie immédiate.

Altération de l’état général :

  •  rééquilibration hydroélectrolytique, réanimation ;
  •  chirurgie (éventuelle résection-anastomose intestinale).

Palpation des orifices herniaires systématique en cas de douleurs abdominales aiguës.

Urgence thérapeutique : réduction manuelle ou chirurgicale.

Torsion du cordon spermatique

Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique.

Le risque est la mise en jeu du pronostic fonctionnel testiculaire par ischémie et nécrose testiculaire. La fonction exocrine est atteinte dès 3–4 heures d’ischémie et réduite à néant au-delà de 12 heures. L’atrophie testiculaire est très probable au-delà de 24 heures d’ischémie.

Il faut ainsi noter l’heure du début des signes.

Diagnostic

Le diagnostic est clinique (fig. 17.10A) et facile dans sa forme typique :

  •  patient âgé de 12 à 18 ans ;
  •  survenue d’une douleur scrotale brutale, souvent la nuit, intense, continue, unilatérale, irradiant vers la région inguinale et l’abdomen, ± vomissements ;
  •  testicule dur, douloureux, rétracté à la partie haute de la bourse, souvent intouchable ; cordon douloureux ; réflexe crémastérien souvent absent ;
  •  bourse très vite volumineuse et très inflammatoire.

Existence de formes cliniques pièges :

  •  épisodes de torsion-détorsion se manifestant par des accès douloureux résolutifs ;
  •  formes tardives : douleur plus lancinante, fébricule, bourse inflammatoire ;
  •  douleurs en fosse iliaque (irradiation seule) avec troubles digestifs pouvant faire penser à une pathologie abdominale ;
  •  torsion sur testicule ectopique : très rare, associant tuméfaction inguinale douloureuse et bourse vide homolatérale ;
  •  enfant plus jeune, la torsion pouvant survenir à tout âge, même chez le nouveau-né.

La prise en charge de cette urgence chirurgicale ne doit être retardée sous aucun prétexte dès lors que le diagnostic est suspecté.

S’il ne retarde pas l’intervention, un examen doppler du cordon spermatique peut permettre d’affirmer le diagnostic (torsion du cordon spermatique lui-même, l’aspect du testicule n’ayant aucune valeur).

Prise en charge thérapeutique

L’intervention chirurgicale (fig. 17.10B) consiste en une détorsion du testicule et sa fixation ; une orchidectomie est réalisée en cas de nécrose testiculaire irréversible (parents et enfant prévenus de ce risque avant l’intervention). La fixation testiculaire controlatérale est systématique.

Diagnostic différentiel : autres douleurs aiguës du scrotum

Torsion d’hydatide

L’hydatide testiculaire, ou hydatide de Morgagni, est un reliquat embryonnaire appendu au pôle supérieur du testicule.

Sa torsion est la cause la plus fréquente des douleurs aiguës du scrotum entre 5 et 10 ans.

Le diagnostic clinique est souvent simple au début : douleur scrotale de survenue brutale, très marquée au pôle supérieur du testicule, avec une petite tuméfaction bleutée visible sous la peau (fig. 17.11A, voir cahier couleur).

À 24 heures d’évolution, il est plus difficile en raison d’une importante réaction inflammatoire du scrotum. L’écho-Doppler est alors très utile pour éliminer le diagnostic de torsion du cordon spermatique.

Le traitement consiste en une prise d’AINS ainsi qu’une restriction des activités en attendant la nécrose et l’involution de l’annexe tordue.

L’exploration chirurgicale (fig. 17.11B, voir cahier couleur) s’impose et comportera une simple exérèse de l’hydatide tordue.

Orchiépididymites

Elles sont très rares à l’âge pédiatrique, avec deux pics : avant 2 ans et après la puberté.

Le diagnostic se pose devant un scrotum inflammatoire, douloureux, de survenue brutale, avec fièvre. Il peut être contemporain d’une infection urinaire ; il faut alors rechercher une cause (malformation des voies génitales ou urinaires).

En cas d’infection bactérienne documentée ou en cas d’orchite chez l’adolescent, le traitement repose sur une antibiothérapie d’une durée minimale de 14 jours.

Autres diagnostics

  •  Traumatisme méconnu.
  •  Hernie inguinoscrotale étranglée.

Torsion du cordon spermatique : urgence thérapeutique car risque de nécrose irréversible de la gonade.

Avis chirurgical au moindre doute diagnostique.

Coliques du nourrisson

Il s’agit d’un motif de consultation très fréquent et souvent déroutant.

Totalement bénignes, les coliques du nourrisson peuvent être sources de sentiments d’incompétence parentale qu’il conviendra de prendre en compte.

Elles constituent une entité clinique caractérisée par la survenue paroxystique chez un jeune nourrisson, de pleurs prolongés (parfois plusieurs heures par jour) et de phases d’agitation, dont la cause est inconnue.

Diagnostic

Tableau clinique caractéristique :

  •  nourrisson d’âge < 4 mois ;
  •  pas d’argument organique :
    •  appétit conservé, croissance pondérale normale, transit normal ;
    •  éveil normal, périodes de calme ;
  •  description habituelle de l’épisode douloureux :
    •  pleurs prolongés inconsolables et/ou phases d’agitation inexpliquées en postprandial ;
    •  faciès vultueux, abdomen tendu et membres inférieurs repliés ;
    •  interruption de la crise avec émission spontanée ou provoquée de gaz intestinaux ;
    •  caractère paroxystique de la crise, répétition de plusieurs épisodes.

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic.

Prise en charge thérapeutique

Il convient de rassurer les parents en les informant à propos du caractère bénin et transitoire des symptômes, et de l’absence (vérifiée) d’organicité sous-jacente.

La prise en charge comporte avant tout des conseils pour calmer l’enfant (prise dans les bras, emmaillotage, trajet en voiture, massage abdominal).

Aucun traitement n’a fait la preuve de son efficacité, que ce soit la trimébutine ou certains produits d’origine végétale fréquemment prescrits. Les modifications diététiques sont inutiles.

Les inhibiteurs de la pompe à protons ne sont pas indiqués devant des pleurs inexpliqués ou des coliques du nourrisson.

Rassurer les parents sur la bonne santé de leur enfant et sur leur capacité à apaiser ses douleurs.

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