Pathologie hémorroïdaire

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Les hémorroïdes sont des structures anatomiques normalement présentes chez l’individu sain. Elles sont composées de lacs veineux, de petites artérioles sous-muqueuses et d’un intense réseau anastomotique. Elles s’organisent en plexus hémorroïdaire interne (au-dessus de la ligne pectinée) et en plexus hémorroïdaire externe (immédiatement sous-cutané dans les plis radiés de l’anus). Les plexus participent pour partie à la continence anale. Le vieillissement s’accompagne parfois d’une plus grande laxité du matériel « d’ancrage » (fibres musculaires lisses et tissu de revêtement), induisant progressivement une saillie (procidence) des hémorroïdes.

La maladie hémorroïdaire est l’affection la plus fréquemment rencontrée en proctologie. Il n’existe aucun parallélisme entre l’importance de la maladie anatomique hémorroïdaire et les symptômes. En d’autres termes, certains patients souffrent de lésions anatomiques non procidentes et d’autres ont une procidence hémorroïdaire interne importante sans symptôme.

La pathogénie de la maladie hémorroïdaire repose sur des théories vasculaires et mécaniques qui constituent la base de l’approche thérapeutique actuelle (diminution de la composante vasculaire et inflammatoire quand elle existe [théorie vasculaire] et renforcement des moyens mécaniques nécessaires à maintenir ou repositionner le tissu hémorroïdaire en sa position anatomique [traitements instrumentaux et certains traitements chirurgicaux]).

Données épidémiologiques et facteurs de risque

Épidémiologie et filières de soins

  •  1/3 des adultes déclarent avoir souffert au moins une fois d’un problème hémorroïdaire et plus d’un tiers d’entre eux au cours des douze derniers mois.
  •  1/3 des personnes ayant décrit un problème hémorroïdaire ont consulté un praticien pour ce problème et la moitié ont pris des médicaments (1/3 d’entre elles sur prescription médicale).
  •  3/4 des malades consultent un médecin généraliste et 1/4 un gastroentérologue.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de survenue de symptômes hémorroïdaires sont :

  •  le troisième trimestre de la grossesse ;
  •  l’accouchement et le post-partum immédiat ;
  •  les troubles du transit intestinal en particulier la dyschésie.

Implication symptomatique au plan du dépistage du cancer colo-rectal

La maladie hémorroïdaire est une maladie bénigne, qui ne menace pas par elle-même le pronostic vital et ne dégénère pas.

Quoique le saignement hémorroïdaire survienne classiquement à la fin de la selle et n’est pas mélangé aux matières, il est difficile de faire la part des choses avec un cancer du côlon ou du rectum. Ainsi, la présence d’un saignement à l’occasion d’une défécation constitue un signe d’alarme nécessitant une exploration colo-rectale de dépistage. Cette attitude pragmatique doit être nuancée notamment par l’âge du malade, l’ancienneté de la plainte et de la dernière exploration colique.

Expression symptomatique

À un stade précoce

Les hémorroïdes peuvent être un motif de consultation parce qu’elles sont douloureuses, parce qu’elles saignent ou parce qu’elles réalisent une procidence ou un prolapsus hémorroïdaire lors de la défécation.

Douleurs

Elles peuvent être de plusieurs types. Elles devraient rendre l’examen proctologique nécessaire.

  • Gêne
    • Gêne, plus que des douleurs, à type de prurit, tiraillement et ou brûlure anale doivent évoquer un remaniement inflammatoire anal et/ou une stase vasculaire et indiquer l’anuscopie. L’imputabilité de ces symptômes mineurs à la maladie hémorroïdaire est difficile à établir.
  • Crise hémorroïdaire
    • Les crises hémorroïdaires sont parfois consécutives à un épisode diarrhéique ou de constipation, le plus souvent à des efforts de type dyschésie, à un excès de table (alcool, plats épicés). Elles se traduisent par :
      •  une sensation de chaleur ou de pesanteur périnéale accentuée lors du passage de la selle ou de l’exercice physique ;
      •  des crises qui durent habituellement deux à quatre jours ;
      •  lors de l’examen endoscopique par un aspect congestif, œdémateux et parfois un semis de microthromboses.
  • Thrombose
    • Elles se traduisent par :
      •  des douleurs beaucoup plus intenses, de survenue brutale, parfois déclenchées par un exercice physique (cyclisme), une contrainte mécanique ou un traumatisme (accouchement) ;
      •  une tuméfaction bleutée, douloureuse, siégeant dans les plis radiés de l’anus, s’accompagnant rapidement d’une réaction œdémateuse et inflammatoire.
    • On distingue habituellement les thromboses hémorroïdaires externes, les plus fréquentes (plis radiés), des thromboses hémorroïdaires internes qui sont des tuméfactions plus importantes irréductibles véritablement, « accouchées » par l’anus.
    • La crise est lentement régressive (5 à 15 jours), parfois au prix d’une petite cicatrice représentée par un repli muco-cutané résiduel appelé marisque.
    • Le traitement repose sur la simple incision ou excision de la zone thrombosée qui soulage immédiatement le malade lorsque le patient est vu dans les suites rapides de la constitution de la thrombose (fig. 24.1 cahier quadri, planche 7).

Hémorragies hémorroïdaires

Elles se traduisent par l’émission de sang rouge rutilant au décours immédiat d’un épisode défécatoire habituellement non mélangé aux matières.

Ce symptôme n’est pas spécifique et aucun élément symptomatique ne permet d’attribuer avec certitude le saignement à une origine hémorroïdaire.

Prolapsus ou procidences hémorroïdaires

Ils sont dus à la laxité du tissu conjonctif sous-muqueux des hémorroïdes internes. Cette laxité excessive se traduit par la procidence des hémorroïdes internes lors de la défécation ou parfois en permanence, responsable d’une gêne mécanique, de suintements et de brûlures anales.

À un stade tardif

Lorsque la maladie hémorroïdaire évolue depuis plusieurs années, les plaintes proctologiques peuvent être plus prononcées. Les douleurs peuvent être quotidiennes, les saignements sont parfois abondants et responsables d’une anémie, la procidence peut également être permanente. Dans cette situation, d’autres symptômes peuvent se surajouter comme les suintements muco-glaireux tachant les sous-vêtements et les démangeaisons (prurit).

Maladies associées

Locales

La maladie hémorroïdaire s’accompagne parfois de symptômes qui doivent faire évoquer une affection associée comme par exemple le caractère durable post-défécatoire de la douleur (fissure anale) (fig. 24.2 cahier quadri, planche 7) et la présence de pus dans les sous- vêtements (fistule anale). La présence d’une tuméfaction permanente péri-anale peut être séquellaire (marisque) mais doit faire évoquer une affection associée bénigne (fistule, abcès) ou non (cancer).

Générales

Il est de règle d’éliminer une anomalie de la coagulation constitutionnelle (Willebrand, hémophilie) ou acquise (cirrhose, néoplasie, chimiothérapie, etc.) dont l’identification est indispensable à la stratégie thérapeutique.

Examen clinique

L’exploration clinique de la maladie hémorroïdaire repose sur l’inspection et l’exploration visuelle endocanalaire. Cette affection n’est pas accessible à la seule palpation. Le praticien doit avoir recours à des éléments simples et mener son examen dans de bonnes conditions (fig. 24.3 à 24.5 cahier quadri, planche 7). Ces éléments et les étapes du diagnostic sont rapportés dans le tableau (tableau 24.1).

Tableau 24.1 Conditions et attentes de l'examen clinique dans le diagnostic de la maladie hémorroïdaire*.
Conditions Pourquoi ? Que faire ? Que voir ?
Atmosphère intime et calme Vécu pénible d'un examen « intrusif » Respecter l'intimité de la personne examinée L'exploration de l'anus et de la région péri-anale
Bon éclairage Aspect anatomique péri- et endocanalaire Sur une table ou un lit dur, sous bon éclairage (lumière frontale, source de lumière froide)
  • Érosions péri-anales
  • Œdème
  • Tuméfaction anale
  • Couleur tégumentaire et canalaire
Une paire de gants à usage unique
  • Déplisser
  • Palper
  • Déplisser les plis radiés
  • Palper une tuméfaction sensible
  • Réaliser un toucher pelvien
Un anuscope à usage unique Le plexus hémorroïdaire interne n'est le plus souvent pas accessible à un examen externe
  1. Introduction « aveugle » et non traumatique de l'anuscope
  2. Exploration au retrait
  • Aspect des hémorroïdes internes
  • Taille des hémorroïdes
  • Degré de procidence anale
* Cet examen doit s'effectuer au mieux en position genu pectorale, coudes, épaules, pieds en surface au même niveau et cuisses perpendiculaires et le dos rectiligne à 45° d'angulation avec la surface ; les positions de décubitus latéral ou gynécologique peuvent être acceptées.

L’examen péri-anal peut montrer :

  •  une ou plusieurs tuméfactions douloureuses et bleutées qui caractérisent les thromboses hémorroïdaires externes (fig. 24.1 cahier quadri, planche 7) ;
  •  une procidence spontanée ou intermittente des plexus hémorroïdaires internes, lors de la poussée ;
  •  éventuellement des affections associées à la maladie hémorroïdaire comme la présence de marisques ou d’une fissure anale.

L’examen endocanalaire s’effectue par :

  •  un toucher doux (lubrification préalable et effort de poussée limitée) ;
  •  puis par une exploration anuscopique dont l’analyse se fait au retrait de l’appareil (fig. 24.4 à 24.5, planche 7).

Les plexus hémorroïdaires internes sont au mieux examinés dans la partie haute du canal anal sous forme de coussinets vasculaires dont on précisera le nombre, le caractère œdémateux et inflammatoire et le degré de procidence. Le degré de procidence guide le choix des traitements notamment instrumentaux (fig. 24.6 cahier quadri, planche 7). La classification de la procidence est illustrée dans le tableau 24.2.

Pour le praticien, le diagnostic d’hémorroïdes est facile lors de l’inspection de la région péri-anale (procidence hémorroïdaire interne spontanée, thrombose hémorroïdaire externe) et par l’examen anuscopique (hémorroïdes internes).

L’examen clinique doit systématiquement inclure une palpation de l’abdomen et des aires inguinales à la recherche d’adénopathies.

Tableau 24.2 Classification de la maladie hémorroïdaire anatomique en fonction du degré de procidence des hémorroïdes internes.
Grade anatomique Degré de procidence du tissu hémorroïdaire interne
Grade 1 Pas de procidence dans la lumière de l'anuscope
Grade 2 Procidence dans la lumière de l'anuscope
Grade 3 Procidence anale extériorisée en poussée mais réductible
Grade 4 Procidence anale extériorisée non réductible

Explorations complémentaires

Le diagnostic de la maladie hémorroïdaire repose sur les seules données de l’interrogatoire et de l’examen clinique.Il n’existe pas d’exploration supplémentaire utile au diagnostic positif de maladie hémorroïdaire. Il peut être utile d’envisager des explorations pour éliminer un diagnostic général associé ou un diagnostic différentiel.

Critères du diagnostic et principaux cadres étiologiques différentiels des douleurs anales aiguës

Les critères du diagnostic d’affection hémorroïdaire reposent principalement sur une présentation clinique polymorphe, non spécifique mais évocatrice (douleurs, saignement, procidence) et les données de l’examen clinique.Lorsque les symptômes sont isolés, les critères du diagnostic peuvent être plus délicats et imposer la recherche d’autres causes avant de conclure à une origine hémorroïdaire du symptôme.

Ainsi, en cas de saignement isolé, l’origine hémorroïdaire peut être affirmée après s’être assuré qu’il n’existe pas d’autre cause colo-rectale au saignement décrit (endoscopie colique).

Lorsque la douleur est la principale expression symptomatique, il convient de chercher d’autres causes classiques de douleurs aiguës dont les principales caractéristiques sont rapportées dans le tableau 24.3. Cette démarche du diagnostic différentiel des douleurs anales aiguës repose principalement sur les données de l’anamnèse et de l’examen clinique (tableau 24.3). Le recours à des explorations complémentaires est rare.

Tableau 24.3 Principaux signes d'orientation qui facilitent la démarche du diagnostic étiologique d'une douleur anale aiguë.
Nature de la douleur Rythme Durée Signes associés Étiologie la plus probable
Cuisson Per- et post-défécatoire 24 à 72 heures Œdème procidence et saignement Crise hémorroïdaire
Brûlure Per- et post-défécatoire durable Périodes de plusieurs semaines Saignement Fissure anale
Douleur intense (« exquise ») Non rythmée par la selle Quelques heures à quelques jours Tuméfaction anale douloureuse bien limitée Thrombose hémorroïdaire
Tension et douleur pongitive Positionnelle de contact Récente et continue
  • Tuméfaction péri-anale mal limitée et douloureuse
  • Dysurie
Abcès
Épreintes et douleurs expulsives Pré- et per-défécatoires ou permanentes Plusieurs jours Suintements et incontinence Fécalome
Brûlures intenses Péri-anale en quadrant Quelques jours
  • Dysurie hyperesthésie régionale
  • Lésions ulcérées et érosives péri-anales
Herpès
Crampe intense À début brutal sans facteur déclenchant franc Peu durable (quelques minutes), parfois nocturne Aucun Proctalgie fugace

Principes thérapeutiques

Traitement médical

Le traitement médicamenteux repose sur les règles hygiéno-diététiques, le contrôle des troubles du transit et les topiques locaux. Ils sont principalement recommandés dans le contrôle des crises hémorroïdaires plus ou moins inflammatoires.

Règles hygiéno-diététiques

« La prescription d’un mucilage et/ou l’augmentation de la ration quotidienne en fibres alimentaires est conseillée pour le traitement à moyen terme des symptômes de la maladie hémorroïdaire interne (essentiellement la douleur et les saignements) (grade A) et pour leur prévention (grade C) » (Recommandations pour la pratique clinique du traitement de la maladie hémorroïdaire).

Le traitement des troubles du transit par la prise régulière de fibres alimentaires (naturelles ou de synthèse) et de laxatifs doux permet de diminuer les saignements et la fréquence des crises hémorroïdaires chez 4 patients sur 10.

Médicaments antihémorroïdaires

Ils ont pour but de diminuer la composante inflammatoire de la crise hémorroïdaire (topiques locaux à base d’héparine et/ou d’hydrocortisone), de jouer sur la composante œdémateuse de la crise et de favoriser la cicatrisation (oxyde de zinc, oxyde de titane). Certains topiques ont également des propriétés antalgiques par le biais d’anesthésiques locaux.

  • Médicaments dits veino-toniques
    • Ces médicaments sont largement commercialisés dans plus de 50 pays. Le niveau de preuve de leur efficacité est bas et leur usage peut se compliquer de colites microscopiques. Certains arguments plaident en faveur d’un mécanisme d’action complexe qui associerait une augmentation du tonus pariétal veineux, une diminution de la perméabilité capillaire et un effet anti-inflammatoire.
    • La diosmine micronisée à forte dose (2 à 3 g) peut être utilisée en cure courte dans le traitement des manifestations de la maladie hémorroïdaire interne (douleurs, prolapsus, saignement). Son utilisation n’est pas justifiée au long cours (grade B).
  • Topiques locaux
    • Il n’existe pas de donnée dans la littérature validant l’utilisation des topiques locaux au cours de la maladie hémorroïdaire externe ou interne. Compte tenu de leur mode d’action supposé, les traitements locaux contenant un dérivé corticoïde ou incluant un excipient lubrifiant ou un protecteur mécanique peuvent être proposés en cure courte dans le traitement des manifestations fonctionnelles (douleurs, saignements) des hémorroïdes internes et/ou externes (grade C). Ils ne doivent pas être utilisés à long terme, ni à titre préventif (accord professionnel).

Traitement endoscopique

Il fait appel à des méthodes très diverses :

  •  injections sclérosantes ;
  •  ligature élastique ;
  •  photo-coagulation infrarouge ;
  •  cryothérapie ;
  •  électro-coagulation bipolaire (fig. 24.7 cahier quadri, planche 7).

Ces méthodes ont toutes pour but de retendre le tissu de soutien de la muqueuse hémorroïdaire interne en réalisant une fibrose rétractile de la muqueuse au sommet des paquets hémorroïdaires internes (cf. infra). Elles se pratiquent en ambulatoire, sans anesthésie (la muqueuse du bas rectum n’est pas sensible à la douleur) et sont bien tolérées (10 à 15 % d’effets secondaires indésirables habituellement minimes). Elles sont réservées aux malades souffrant de façon régulière d’une procidence ou de saignement en rapport avec des hémorroïdes de taille moyenne. Les résultats sont bons à court terme dans 75 % des cas mais se dégradent avec le temps.

La méthode instrumentale qui semble offrir aujourd’hui le meilleur rapport bénéfice/risque est la ligature élastique (fig. 24.8 cahier quadri, planche 7). C’est aussi celle qui expose aux complications les plus graves (infection, hémorragie sur chute d’escarres, douleurs post-thérapeutiques intenses). L’ensemble de ces données doit être apporté et expliqué à la personne traitée (cf. infra).

Les techniques sont habituellement bien tolérées mais elles imposent plusieurs précautions : une antibioprophylaxie peut être recommandée pour certains gestes et elle est indispensable chez les malades à risque d’accidents infectieux (affections valvulaires, prothèses vasculaires). Les malades traités doivent être informés des phénomènes douloureux qui suivent le geste (perception d’une envie défécatoire douloureuse), parfois intenses, du risque de saignement (chute d’escarres) ou de complication suppurative. Les gestes peuvent être répétés sur différents secteurs anatomiques lors de la même séance ou à l’occasion de plusieurs séances. La multiplication des gestes à l’occasion de la même séance augmente l’efficacité thérapeutique de la méthode mais expose à une prévalence accrue de complications. Le traitement endoscopique doit être réservé aux manifestations hémorragiques de grande abondance ou avec retentissement général ou à la procidence de la maladie hémorroïdaire. Leur meilleure efficacité est obtenue dans les hémorroïdes peu procidentes et responsables de saignements répétés lors de la selle.

Ce qu’il faut dire au malade sur les traitements instrumentaux

  •  Les traitements instrumentaux n’enlèvent pas les hémorroïdes.
  •  Ils occasionnent parfois des effets secondaires préoccupants qui doivent faire consulter dans l’urgence (douleurs importantes, fièvre, rétention urinaire, saignements).
  •  Ils occasionnent souvent des signes modérés pendant 24 à 72 heures à type de pesanteur, brûlure, tiraillement.
  •  Leur efficacité diminue au cours du temps.

Le traitement chirurgical

Le traitement chirurgical traditionnel de la maladie hémorroïdaire repose sur une excision et/ou une résection pédiculaire du tissu vasculaire et de soutien des plexus hémorroïdaires. Cette méthode constitue le traitement de référence de la maladie hémorroïdaire parce que c’est celui pour lequel on dispose du recul le plus long, celui qui est le plus universellement enseigné et pratiqué.On propose habituellement le traitement chirurgical après échec des traitements instrumental ou parce que la maladie anatomique est trop importante (hémorroïdes en permanence extériorisées), ou encore devant des maladies générales (troubles de la coagulation, prise à vie d’anticoagulant, etc.) rendant à très grand risque les hémorragies imprévisibles, répétées et de grande abondance. Dans ces derniers cas, on préfère une cure radicale sous surveillance médicale et contrôle hémostatique pour minimiser les risques hémorragiques au long cours. La technique de référence reste l’hémorroïdectomie pédiculaire même si de nouvelles alternatives sont mises au point.

Hémorroïdectomie pédiculaire

Le type d’intervention réalisé, en France, est celui d’une hémorroïdectomie pédiculaire visant à enlever les plexus hémorroïdaires externes et internes en trois paquets séparés sous anesthésie générale (hémorroïdectomie de type Milligan-Morgan) (fig. 24.9 cahier quadri, planche 7) :

  •  le délai moyen de cicatrisation est long : il varie selon les séries de 42 à 70 jours ;
  •  les suites post-opératoires sont douloureuses : l’intensité de la douleur est supérieure à 5 cm (sur une échelle visuelle analogique de 10 cm) dans deux tiers des cas. Elle impose le recours aux dérivés morphiniques et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens dans la plupart des cas.

Autres techniques

Le développement d’alternatives chirurgicales moins invasives et mieux tolérées que l’hémorroïdectomie classique est souhaitable.

  • Anopexie
    • L’amélioration technique apportée par les agrafeuses mécaniques circulaires pour anastomose digestive offre la possibilité de réaliser une résection de la muqueuse rectale à la partie haute des hémorroïdes internes, de leur tissu de soutien et une suture muco-muqueuse circulaire en un temps (anopexie) (fig. 24.10 cahier quadri, planche 7). L’avantage théorique de cette méthode est qu’elle ne réalise pas de plaie endocanalaire basse en zone cutanée sensible et qu’elle respecte habituellement l’appareil sphinctérien. Cette méthode est mieux tolérée que la chirurgie classique et ses suites opératoires sont plus courtes.
  • Ligatures sous contrôle Doppler
    • L’approche vasculaire du traitement chirurgical vise à effectuer plusieurs ligatures artérielles des pédicules hémorroïdaires. Le contrôle est obtenu par un guidage Doppler et le recours à des points de suture en « X » sur les zones où le signal est le mieux visible : 5 à 8 ligatures peuvent être positionnées à l’occasion d’une courte sédation. Cette méthode peut être associée à un surfilage de la muqueuse en dessous de la ligature artérielle afin de fixer la muqueuse sus-anale et anale haute : on parle alors de mucopexie.

Critères utiles à la prise en charge thérapeutique

Les hémorroïdes ne représentent en elles-mêmes aucun risque de dégénérescence ou de complications engageant le pronostic vital.Seules les hémorroïdes symptomatiques sont à traiter et ce n’est pas devant la constatation d’une maladie anatomique qu’on décidera d’un traitement. Ce sont donc les symptômes et la demande de prise en charge thérapeutique émanant du patient qui doivent dicter l’attitude du thérapeute.

Préambule thérapeutique : 4 règles simples

  •  Le traitement des hémorroïdes doit être réservé aux formes symptomatiques.
  •  Le traitement des hémorroïdes est, dans la majorité des cas, un traitement de confort.
  •  Les traitements médicamenteux sont habituellement réservés aux symptômes aigus et proposés en cure courte.
  •  Les procédés instrumentaux et chirurgicaux constituent, à l’inverse, le traitement de fond de la maladie hémorroïdaire interne et sont réservés au spécialiste.

Les modalités thérapeutiques peuvent faire appel à un traitement médical simple, à un traitement endoscopique ou à un traitement chirurgical dont le choix dépend de l’aspect anatomique de la maladie hémorroïdaire, du type de symptômes et des habitudes du thérapeute.

Une procidence hémorroïdaire localisée et des symptômes peu fréquents sont de bonnes indications du traitement instrumental de première intention.

Les saignements issus d’hémorroïdes de petite taille relèvent d’injections sclérosantes et de la photo-coagulation infrarouge.

Devant des hémorroïdes de plus grande taille et une procidence marquée, il faut recourir à une ou plusieurs ligatures élastiques.

Lorsque les hémorroïdes sont de grande taille, multiples et la procidence habituelle, lorsque les plaintes sont plurihebdomadaires et a fortiori si un traitement instrumental a échoué, un traitement chirurgical doit être proposé. L’aspect des hémorroïdes et la préférence du malade guident le choix de la méthode chirurgicale à privilégier.

Le bénéfice des méthodes chirurgicales alternatives à la résection hémorroïdaire pédiculaire classique est indiscutable en termes de tolérance post-thérapeutique immédiate. En dépit d’un niveau de satisfaction des malades assez élevé, les résultats à moyen terme sont en revanche moins bons parce que la prévalence des symptômes résiduels reste élevée.

Ces données doivent pouvoir être apportées et expliquées à la personne traitée avant le geste chirurgical (cf. infra).

Traitement chirurgical des hémorroïdes – Ce qu’il faut dire au malade

  •  La chirurgie des hémorroïdes est le traitement le plus efficace des hémorroïdes.
  •  Quelle que soit la méthode adoptée, elle ne permet cependant pas un traitement radical des hémorroïdes.
  •  Elle peut être responsable de complications qui doivent faire consulter en urgence (saignement abondant, douleur intense, fièvre, rétention urinaire) ou rapidement (constipation d’évacuation).
  •  Elle peut être responsable de séquelles fonctionnelles (troubles de la discrimination des gaz, impériosité, prurit).

Suivi et surveillance

Le contrôle symptomatique efficace de la maladie hémorroïdaire n’impose pas de suivi particulier parce que l’évolution de la maladie hémorroïdaire ne représente pas un facteur de risque mettant en jeu le pronostic vital de la personne.
  1.  Les symptômes de la maladie hémorroïdaire ne sont pas spécifiques.
  2.  Il n'existe aucun parallélisme entre l'importance de la maladie anatomique hémorroïdaire et les symptômes.
  3.  Certains symptômes isolés comme les saignements ne peuvent être attribués à une maladie hémorroïdaire sans avoir éliminé d'autres hypothèses diagnostiques.
  4.  Une anuscopie doit être faite chez tout malade ayant une symptomatologie hémorroïdaire.
  5.  La thrombose hémorroïdaire se traduit par des douleurs intenses, brutales, une tuméfaction bleutée, douloureuse, siégeant dans les plis radiés de l'anus, s'accompagnant rapidement d'une réaction œdémateuse et inflammatoire. Le traitement repose sur la simple incision ou excision de la zone thrombosée qui soulage immédiatement le malade.
  6.  Le traitement des hémorroïdes doit être réservé aux formes symptomatiques. Il consiste dans la majorité des cas en un traitement médical de confort.
  7.  Les procédés instrumentaux et chirurgicaux constituent le traitement de fond le plus efficace de la maladie hémorroïdaire interne. Ils n'enlèvent pas les hémorroïdes et occasionnent parfois des effets secondaires gênants (douleurs importantes, fièvre, rétention urinaire, saignements).
  8.  Le traitement chirurgical est habituellement proposé en cas d'efficacité insuffisante des traitements instrumentaux ou lorsque les hémorroïdes sont très volumineuses.
  9.  Le malade doit être informé des risques de récidive de la maladie hémorroïdaire après traitement instrumental ou chirurgical y compris après réalisation d'une hémorroïdectomie pédiculaire.
  10.  Il doit également être informé que les effets délétères de la chirurgie peuvent laisser à long terme des séquelles (troubles de la continence) et induire une altération de la qualité de vie.

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