Suivi médical pédiatrique

Ce chapitre s’intègre dans la perspective des grands axes d’évaluation du nourrisson, de l’enfant, et de l’adolescent normal, c’est-à-dire : les composantes psychomotrices et intellectuelles, la croissance staturo-pondérale, le dépistage précoce de handicaps, le contrôle des apports nutritionnels, la prévention des maladies infectieuses notamment par le respect du calendrier vaccinal.

Les examens de santé obligatoires permettent d’analyser chacune des exigences du suivi pédiatrique, assuré par les médecins libéraux (pédiatres, médecins généralistes), ainsi que par les institutions de prise en charge (PMI et médecine scolaire), dont il importe de connaître les missions.

En annexe, nous préciserons la chronologie normale de la mise en place des dentures temporaire (ou lactéale) et définitive, ainsi que les conseils de prévention de la carie dentaire. Nous donnerons également les quelques points clés pour la rédaction d’un certificat de non-contre-indication à une activité sportive.

Pour bien comprendre

Préambule

Entre la fécondation qui détermine la cellule initiale, et l’adolescence où se mettent en place les fonctions de reproduction, l’enfant…

  •  nouveau-né : < 1 mois ;
  •  nourrisson : 1 mois–2 ans ;
  •  jeune et grand enfant : 2 ans-début de la puberté ;
  •  adolescent : après le début de la puberté.

… est un être en voie de développement…

  •  développement psychomoteur (item 53) ;
  •  développement staturo-pondéral (item 51) ;
  •  développement pubertaire (item 47).

… dont les besoins doivent être couverts en premier lieu par l’environnement parental…

  •  besoins nutritionnels (items 45 et 246) ;
  •  besoins affectifs (item 53) ;
  •  besoins éducatifs (item 53).

… et dont la vulnérabilité doit être protégée…

  •  des conséquences de handicaps non dépistés (items 44 et 54) ;
  •  de pathologies infectieuses ± sévères, notamment par les vaccinations (item 143) ;
  •  de perturbations de sa qualité de vie au sein de l’environnement familial (item 55).

De tels objectifs justifient :

  •  un suivi rigoureux (item 44) particulièrement étroit de la naissance jusqu’à 2 ans ;
  •  et des contrôles par des examens de santé (item 44) systématiques ± obligatoires.

Axes de surveillance évolutive

Le suivi médical pédiatrique s’inscrit autour de cinq axes de surveillance évolutive :

  •  le développement psychomoteur et intellectuel ;
  •  le développement staturo-pondéral par l’analyse des courbes de croissance ;
  •  le dépistage spécifique d’anomalies susceptibles de conduire à un handicap ;
  •  le contrôle de la couverture des besoins nutritionnels et le dépistage de l’obésité ;
  •  la prévention de maladies infectieuses par les vaccinations et l’appréciation des conditions de vie.

L’ensemble de ces objectifs sera réévalué à chaque examen à l’aide des données anamnestiques et cliniques. Le contrôle de leur adéquation sera illustré par des exemples d’évaluations successives, guidées par le carnet de santé, lors de certains examens recommandés.

Axes du suivi : développement psychomoteur, croissance staturo-pondérale, dépistages des troubles sensoriels et orthopédiques, évaluation des apports nutritionnels, respect du calendrier vaccinal.

Carnet de santé de l’enfant

C’est un outil de liaison indispensable à la connaissance médicale partagée de l’enfant.Strictement confidentiel, sa communication relève de la seule autorisation et du seul choix des parents. Toute personne appelée par sa profession à prendre connaissance des renseignements qui y sont inscrits est astreinte au secret professionnel.

La version actuelle (2016–2017) du carnet de santé contient plusieurs sections :

  •  éventuelles pathologies au long cours, allergies, antécédents familiaux ;
  •  données de la période périnatale (accouchement, séjour en maternité) ;
  •  synthèses des examens de santé recommandés et du contenu des consultations ;
  •  courbes de croissance staturo-pondérale ;
  •  synthèses des examens buccodentaires ;
  •  éventuelles hospitalisations, examens radiologiques, transfusions ;
  •  vaccinations réalisées et éventuelles maladies infectieuses contractées.

Il comporte de nombreuses indications, en mentionnant les informations importantes à rechercher ainsi que les différents tests à utiliser selon les âges. Les repères du développement du nourrisson, de l’enfant et de l’adolescent, décrits tout au long du carnet, peuvent servir de support lors de la consultation, et orienter les parents à poser des questions.

Il contient également des conseils pratiques (modalités de l’allaitement, l’alimentation), des conseils de prévention (mort inattendue du nourrisson, bébé secoué, obésité, troubles sensoriels, accidents domestiques), ainsi que des propositions de conduites à tenir face à des situations pathologiques fréquentes (fièvre, diarrhée, vomissements, gêne respiratoire).

Réflexe : analyse et mise à jour des données du carnet de santé.

Un nouveau carnet de santé actualisé devrait être mis au point au cours des prochaines années.

Examens de santé obligatoires

Examens médicaux jusqu’à l’âge de 6 ans

Calendrier

Vingt examens médicaux sont obligatoires jusqu’à l’âge de 6 ans : 1 au cours des 8 jours suivant la naissance (1), 1 par mois jusqu’à l’âge de 6 mois (6), 1 à l’âge de 9 mois et à l’âge de 12 mois (2), 2 au cours de la 2e année de vie (2), au 16e et 20e mois, 1 à l’âge de 24 mois (1), 2 fois par an jusqu’à l’âge de 6 ans (8).

Parmi eux, trois donnent lieu à la rédaction de certificats de santé (8e jour, 9e mois, 24e mois). D’autres sont mis en exergue sur une double page du carnet de santé, afin de signifier qu’ils se déroulent à des âges charnières, avec des données particulièrement importantes à rechercher (2e mois, 4e mois, 3e année, ainsi que les examens prévus à l’âge scolaire).

Ces consultations sont assurées soit en cabinet privé (pédiatres, médecins généralistes), soit dans un centre de PMI. Elles sont remboursées à 100 % par l’Assurance maladie.

Vingt examens médicaux de la naissance à l’âge de 6 ans pris en charge à 100 %.

Des changements sont susceptibles de survenir dans les prochaines années.

Examens de santé avec certificats obligatoires

Modalités

Le législateur a institué la délivrance de trois certificats de santé pour l’enfant au 8e jour, 9e mois et 24e mois. Le certificat de J8 est réalisé en pratique « dans les 8 jours » suivant la naissance, habituellement avant la sortie de maternité.

Ils ont pour objectif individuel de s’assurer de l’existence d’une prise en charge adaptée à l’enfant, et pour objectif collectif de permettre un suivi épidémiologique de l’état de santé des enfants du département.

Ils s’établissent sur des feuillets mobiles insérés dans le carnet de santé, constitués d’une partie administrative à remplir par les parents (informations sur le foyer familial, la profession des parents, le mode de garde) et d’une partie médicale à remplir par un médecin (état vaccinal, anomalies congénitales et troubles sensoriels, maladies acquises et affections actuelles, développements psychomoteur et staturo-pondéral).

Ces documents sont adressés sous enveloppe portant la mention « confidentiel, secret médical » au médecin responsable du service de PMI du département.

Toutes les données médicales sont aussi inscrites dans le carnet de santé.

Trois certificats de santé obligatoires : J8, M9, M24.

Examen du 8e jour (premier certificat)

Il doit évaluer notamment :

  •  le déroulement de la grossesse et de l’accouchement :
    •  antécédents maternels et familiaux, gestité et parité, suivi obstétrical, pathologies ;
    •  âge gestationnel, présentation, durées de travail et de rupture de la poche des eaux ;
    •  voie d’accouchement, couleur du liquide amniotique, fièvre maternelle ;
  •  l’état de l’enfant à la naissance et au cours des premiers jours de vie :
    •  paramètres (taille, poids, périmètre crânien), Apgar, gestes pratiqués à la naissance ;
    •  examen physique : FR, FC, pouls, souffle cardiaque, organomégalie, tonus, ictère ;
    •  pathologies de la 1re semaine de vie (oxygénothérapie, intubation, antibiothérapie) ;
  •  les dépistages :
    •  anomalies congénitales (syndrome polymalformatif, fente labiopalatine, omphalocèle) ;
    •  dépistages sensoriels (visuel et auditif), dépistage orthopédique ;
    •  examens biologiques de J3 : test dit de Guthrie (voir chapitre 46) ;
  •  le mode d’allaitement (avec les supplémentations vitaminiques), la prise de poids.

Examen du 9e mois (deuxième certificat)

Il doit évaluer notamment :

  •  les antécédents médicaux jusqu’à cet âge :
    •  otites et affections bronchopulmonaires à répétition ;
    •  accidents domestiques (intoxication, brûlure, chute ou traumatisme) ;
    •  éventuelles hospitalisations ;
  •  les affections actuelles :
    •  troubles de l’alimentation ou du sommeil, RGO, eczéma ;
    •  anomalies organiques (cardiopathie congénitale, malformation urinaire…).

Il doit aussi contrôler le bon déroulement des cinq axes de suivi :

  •  le développement psychomoteur :
    •  tient assis sans appui, se déplace, motricité symétrique des quatre membres ;
    •  saisit un objet avec participation du pouce, pointe du doigt ;
    •  réagit à son prénom, répète une syllabe, joue à « coucou, le voilà » ;
  •  le développement staturo-pondéral :
    •  mesure du poids, de la taille et du périmètre crânien ;
    •  report des données sur les courbes de croissance ;
  •  les dépistages sensoriels :
    •  visuels : transparence cornéenne, globes et pupilles, strabisme, poursuite oculaire ;
    •  auditifs : retournement à un bruit, examen des tympans, test d’audiologie quantitative ;
  •  les modalités d’alimentation (allaitement, diversification) ;
  •  le respect du calendrier vaccinal (primovaccinations).

Il convient d’indiquer aussi les données de l’examen somatique général, et d’évaluer les conditions de vie (sommeil, rythme de vie, pleurs, mode de garde, animaux à domicile, risques de saturnisme).

Examen du 24e mois (troisième certificat)

Il doit évaluer notamment :

  •  les antécédents médicaux jusqu’à cet âge :
    •  otites, affections bronchopulmonaires répétées (= 3 « sifflantes ») ;
    •  accidents domestiques, nombre d’hospitalisations depuis le 9e mois ;
  •  les affections actuelles :
    •  troubles de l’alimentation ou du sommeil, RGO, eczéma ;
    •  allergies, anomalies organiques.

Il doit aussi contrôler le bon déroulement des cinq axes de suivi :

  •  le développement psychomoteur :
    •  marche acquise, motricité symétrique des quatre membres ;
    •  superpose des objets, nomme au moins une image ;
    •  comprend une consigne simple, associe deux mots ;
  •  le développement staturo-pondéral (calcul de l’IMC) ;
  •  les dépistages sensoriels (visuel et auditif) ;
  •  les modes d’alimentation ;
  •  le respect du calendrier vaccinal (primovaccinations et rappels).

L’accent est mis sur le dépistage précoce des signes d’autisme (voir chapitre 3).

Il convient d’indiquer aussi les données de l’examen somatique général, l’évolution de la dentition, et d’évaluer les conditions de vie de l’enfant au sein de sa famille.

Examen de J8 : dépistage précoce des anomalies congénitales.

Bien connaître les données du certificat obligatoire du 9e mois.

Bilans de santé systématiques à l’âge scolaire

Calendrier

Plusieurs bilans de santé sont systématiques pour l’enfant en âge scolaire :

  •  un au cours de la 4e année (à l’école maternelle) ;
  •  un au cours de la 6e année (début de l’enseignement élémentaire) ;
  •  un au cours des 9e, 12e et 15e années, mais seul l’examen de la 12e année (début du collège et entrée dans l’adolescence) est réellement effectué en pratique en milieu scolaire.

Ces bilans de santé sont prévus par la loi de protection de l’enfance du 5 mars 2007 et sont assurés en règle par le service de médecine scolaire.

Ils se situent à des âges essentiels chez l’enfant scolarisé. Leur objectif commun est de dépister les anomalies d’ordre physique, psychologique et sensoriel, ainsi que les troubles des apprentissages.

Toutes les données médicales sont aussi inscrites sur le carnet de santé de l’enfant.

Principaux objectifs selon les âges d’évaluation

Bilan de santé systématique au cours de la 4e année

Il doit contrôler le bon déroulement des cinq axes de suivi évolutifs :

  •  le développement psychomoteur :
    •  enlève un vêtement, joue en groupe, saute en avant, tient sur un pied 3 secondes ;
    •  connaît l’identité de son sexe, connaît trois couleurs, dessine le bonhomme en trois parties ;
    •  formule des phrases bien construites, utilise les articles et les prépositions ;
    •  propretés diurne et nocturne acquises ;
  •  le développement staturo-pondéral :
    •  courbes de croissance ;
    •  calcul de l’IMC, âge du rebond d’adiposité (alerte si avant l’âge de 6 ans) ;
  •  les dépistages sensoriels :
    •  troubles visuels : acuité visuelle, strabisme, poursuite oculaire, test de vision stéréoscopique ;
    •  troubles auditifs : test à la voix chuchotée, examen des tympans, test d’audiologie quantitative ;
  •  les modalités d’alimentation ;
  •  le respect du calendrier vaccinal.

Ce bilan de santé est essentiel pour le dépistage des infirmités moyennes ou mineures et des inadaptations. L’enfant est en effet capable à cet âge d’une certaine collaboration, permettant une meilleure précision des tests.

Il s’attache à dépister des troubles sévères du langage oral (persistance du « parler bébé », inintelligibilité, agrammatisme) en vue d’une rééducation et d’une prise en compte pédagogique de leur déficit.

Il doit également dépister des anomalies et troubles du comportement (alimentaire, sphinctérien, du sommeil), des signes d’inhibition ou d’instabilité, ainsi que des situations environnementales à risque.

Il doit aussi intégrer les données de l’examen somatique général (dont la pression artérielle et une bandelette urinaire) et l’évaluation de la dentition et de l’état buccodentaire.

4e année : dépistage des troubles sévères du langage oral.

Bilan de santé systématique au cours de la 6e année (entrée au CP)

Il repose sur une évaluation neuropsychomotrice, permettant :

  •  de mettre en évidence des troubles des apprentissages ;
  •  d’éliminer une affection neurologique méconnue ;
  •  d’identifier certains troubles neurologiques associés (dyspraxies, dysgraphies, syncinésies) ;
  •  d’évaluer la motricité (latéralisation, orientation temporelle et spatiale, graphisme) et le langage ;
  •  d’apprécier le comportement global (autonomie et spontanéité, communication, attention).

Le trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention (TDAH), décelable dès l’âge de 3 ans, n’est le plus souvent reconnu que vers l’âge de 6 ans (voir chapitre 3).

Les objectifs de l’examen somatique et de l’évaluation des cinq axes de suivi habituels sont assez semblables à ceux décrits pour le bilan de santé au cours de la 4e année, qui aura dû dépister les infirmités et les troubles de l’adaptation. Il s’agira donc d’apprécier l’efficacité des mesures prises, et de dépister les troubles d’apparition récente.

6e année : dépistage des troubles des apprentissages et du TDAH.

Bilans de santé systématiques au cours de la 9e, 12e et 15e année

Le bilan de santé de la 9e année est centré sur le dépistage de troubles du langage écrit.

Les bilans de santé de la 12e et de la 15e année sont orientés davantage sur l’écoute des projets de vie et l’aide à l’orientation professionnelle, le repérage des signes d’appel de mal-être et le diagnostic de certaines anomalies psychopathologiques.

Outre les cinq axes de suivi habituels, on évalue à ces âges :

  •  le développement pubertaire (stades de Tanner) ;
  •  l’examen de la statique vertébrale (dépistage d’une scoliose) ;
  •  l’examen de la peau (nævi, acné).
Consultation de l’adolescent : Tanner, scoliose, signes de mal-être.

Institutions de prise en charge

L’essentiel de la protection de l’enfance est assuré par trois catégories d’institutions :

  •  la protection médicosociale :
    •  service départemental de PMI pour les enfants âgés de moins de 6 ans ;
    •  service de santé scolaire pour les enfants âgés de plus de 6 ans ;
    •  services chargés de l’hygiène mentale ;
  •  la protection sociale dépendant du conseil départemental :
    •  service de l’ASE (Aide sociale à l’enfance) ;
    •  service départemental de l’action sociale ;
  •  la protection judiciaire :
    •  procureur de la République ;
    •  juge pour enfants.

Protection maternelle et infantile

La protection maternelle et infantile (PMI) est un service départemental placé sous la responsabilité du président du conseil départemental.

Chaque service de PMI est coordonné par un médecin, avec une équipe pluridisciplinaire constituée de médecins (pédiatres, généralistes, gynécologues), de sages-femmes, de puéricultrices, d’assistantes sociales, d’éducateurs, de psychologues, de kinésithérapeutes…

Tous ces professionnels assurent des consultations ou des visites à domicile gratuites pour les familles, destinées aux nourrissons et aux femmes enceintes, ainsi que des consultations de planning familial.

Dans de nombreux départements, il existe des liens étroits et/ou des réseaux avec les services hospitaliers de maternité et de pédiatrie.

Les services de PMI assurent des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d’éducation à la santé des futurs parents et des enfants ; mais aussi des actions de prévention, de dépistage (dont les situations de maltraitance) et de prise en charge des handicaps de l’enfant âgé de moins de 6 ans.

Ils assurent le contrôle des établissements et services d’accueil des enfants âgés de moins de 6 ans, ainsi que des assistantes maternelles. Ils assurent la surveillance médicale préventive des enfants à l’école maternelle. Une liaison entre le service de PMI et le service de promotion de la santé en faveur des élèves est faite en fin de grande section de maternelle, avant l’entrée au CP.

Ils sont destinataires des avis de naissance et des certificats de santé et en assurent l’exploitation. Ils jouent un rôle éducatif important auprès des familles, notamment celles en difficulté.

PMI : consultations gratuites, actions de prévention et de dépistage.

Médecine scolaire

Le service de santé scolaire, dénommé « service de promotion de la santé en faveur des élèves » dépend du ministère de l’Éducation nationale, et non du ministère de la Santé.

Ses actions de santé sont assurées par deux services qui agissent en étroite collaboration : le service médical et le service infirmier.

La médecine scolaire a pour mission de favoriser l’intégration des enfants atteints de troubles de santé (pathologies chroniques, situations de handicap), par la mise en place de projets d’accueil individualisé (PAI), de programmes personnalisés de soins (PPS). Elle est référente en matière de santé dans l’équipe éducative : prise en compte des aptitudes médicales de l’élève pour son projet professionnel, facilitation de l’accès aux soins, prévention des risques professionnels.

Elle apporte son aide aux mesures de dépistage et de prophylaxie en cas de maladie transmissible (méningite, TIAC [toxi-infection alimentaire collective], tuberculose…).

Dans le cadre du suivi de l’enfant normal, elle assure des bilans de santé systématiques ou des examens à la demande pour les enfants âgés de plus de 6 ans.

Elle assure des études épidémiologiques (indicateurs sanitaires et sociaux) et mène des missions d’information et d’éducation à la santé (addictions, sexualité, obésité).

Elle intervient également dans les actions de protection de l’enfance en danger.

Médecine scolaire : PAI et PPS, missions d’éducation à la santé.

Mortalité et morbidité infantiles

Les taux de mortalité et de morbidité constituent d’excellents indicateurs de l’état de santé d’une population.Les statistiques de mortalité sont accessibles de manière aisée en France par les données des certificats de décès analysées par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Les statistiques de morbidité sont plus difficiles à recenser mais il existe de nombreuses sources obtenues de services comme l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), l’Institut national de promotion et d’éducation à la santé (Inpes), l’Assurance maladie, les hôpitaux (PMSI), l’Institut de veille sanitaire (InVS)…

Les indicateurs de l’état de santé des enfants montrent que la France se situe parmi les pays les plus avancés pour prendre en charge efficacement sa population infantile.

Ces différents indicateurs servent à définir les axes prioritaires de santé publique. L’enfant et/ou l’adolescent sont intégrés dans les cinq plans stratégiques découlant de la loi de santé publique (nouvelle loi promulguée en 2016).

Taux de mortalité et de morbidité = indicateurs de l’état de santé d’une population.

Mortalité infantile

L’OMS recommande de prendre en compte tous les fœtus ou enfants pesant au moins 500 grammes à la naissance et/ou mesurant au moins 25 cm et/ou d’âge gestationnel = 22 semaines d’aménorrhée.

Le taux de mortalité infantile se définit comme le nombre de décès d’enfants survenus au cours de la 1re année de vie (de la naissance à 365 jours révolus), rapportés à 1 000 naissances vivantes.

Le taux de mortalité infantile se situe en France à 3,6 pour 1 000 (source Insee, 2015). La moitié de ces décès surviennent dans la 1re semaine de vie. Il existe une surmortalité masculine de 30 %.

Causes selon l’âge

La mortalité infantile se différencie (tableau 5.1) en :

  •  mortalité néonatale : de 0 à 27 jours ; avec un taux estimé à 2,3 pour 1 000 en France en 2013, ce qui situait la France malgré tout au 17e rang en Europe (source Inserm) ;
  •  mortalité post-néonatale : de 28 à 365 jours ; avec un taux estimé à 1,1 pour 1 000 en France en 2010 (source Insee).

La mortalité néonatale relève essentiellement de causes endogènes, dont les principales en France sont la prématurité, les malformations, le mauvais déroulement de l’accouchement.

On distingue la mortalité néonatale précoce de J0 à J6 et la mortalité néonatale tardive de J7 à J27.

Les causes de la mortalité néonatale précoce étant souvent les mêmes que celles entraînant la mort in utero au cours du dernier trimestre de la grossesse (mortalité fœtale tardive ou mortinatalité), il est commode de rassembler les deux groupes et d’étudier la mortalité périnatale en les rapportant au nombre de naissances totales (et pas uniquement vivantes).

La mortalité post-néonatale est due surtout à des causes exogènes, dont les principales sont en France la mort inattendue du nourrisson et, dans les pays en développement, les maladies infectieuses et la malnutrition.

Causes de mortalité néonatale = prématurité, malformations, accouchement.
Tableau 5.1 Mortalité infantile : définitions.
Grossesse Naissance 1er mois 1re année
1er trimestre Embryon 2e trimestre Fœtus 3e trimestre Fœtus 0–6 j 7–27 j 28–365 j
Avortement Mortalité fœtale tardive Mortalité néonatale Mortalité post-néonatale
Précoce Tardive
Mortalité périnatale
Mortalité infantile

On entend par né vivant tout enfant qui respire ou manifeste tout autre signe de vie à la naissance, et ceci indépendamment de sa durée de gestation. On entend par mort-né tout enfant n’ayant manifesté aucun signe de vie à la naissance.

Morbidité infantile

L’impact et l’évolution d’une maladie s’apprécient notamment par son incidence (nombre de nouveaux cas pendant une période donnée) et sa prévalence (nombre de cas chiffrés à une date donnée).Les recueils de données sont difficiles, du fait de la dispersion des intervenants et des structures d’accueil des enfants concernés. L’exploitation des certificats obligatoires et des bilans de santé systématiques en milieu scolaire permettent d’apporter des informations plus précises.

En pratique quotidienne, les enfants ont en moyenne 6,4 consultations ambulatoires par an, dont 40 % pour des pathologies respiratoires, 10 % pour les examens systématiques, et 6 % pour les vaccinations.

L’attention est actuellement (2016–2017) portée sur certaines nouvelles missions de santé publique, notamment : le dépistage des infirmités et inadaptations, les troubles relationnels (Plan autisme), la prise en charge des maladies chroniques et/ou rares (Plan national maladies rares). Les maladies nutritionnelles de carence ont pratiquement disparu ; à l’inverse, la préoccupation est l’obésité bénéficiant d’un Plan national nutrition santé. Les maladies infectieuses bactériennes sont globalement maîtrisées.

À ces causes de morbidité, il convient d’ajouter celles liées à la vulnérabilité : conséquences d’un alcoolisme fœtal, maltraitance, précarité, saturnisme…

Morbidité infantile ? incidence et prévalence d’une maladie.

Causes selon l’âge

Chez le nouveau-né, la prématurité et ses conséquences constituent la cause principale de handicap. Les autres indicateurs de morbidité utilisés en périnatalogie sont le taux de césariennes, le poids de naissance, le taux de transfert des nouveau-nés et celui des malformations.

Chez l’enfant âgé de moins de 2 ans, les pathologies sont dominées par les affections des voies respiratoires supérieures, avec avant tout les rhinopharyngites, l’eczéma, l’asthme, et les allergies. La fièvre constitue le motif de consultation le plus fréquent d’urgence ressentie, mais est le plus souvent d’origine bénigne.

Chez l’enfant d’âge scolaire, le dépistage des troubles des apprentissages prend une place particulière.

Chez l’adolescent, il faut souligner la fréquence élevée des tentatives de suicide (voir chapitre 45), des conduites addictives et/ou des troubles du comportement, de même que l’implication de pathologies susceptibles d’intégrer des composantes somatique et psychique.

Mot-clé en médecine de l’enfant : « dépistage ».

Annexes

Santé buccodentaire de l’enfant

Chronologie normale des dentures

Deux dentitions successives évoluent au cours de la petite enfance (fig. 5.1) :

  •  la dentition temporaire (ou lactéale) :
    •  20 dents au total = 4 × 2 incisives, 4 × 1 canine, 4 × 2 molaires ;
    •  apparition entre les âges de 6 mois et 30 mois ;
  •  la dentition définitive :
    •  32 dents au total = 4 × 2 incisives, 4 × 1 canine, 4 × 2 prémolaires, 4 × 3 molaires ;
    •  apparition entre les âges de 6 ans et 18 ans.

L’éruption dentaire s’accompagne d’une inflammation gingivale pouvant être responsable d’un certain degré d’agitation de l’enfant, parfois de fièvre et d’adénopathies cervicales.

Les dents de lait sont progressivement résorbées au niveau de leur racine et chutent à partir de l’âge de 6 ans pour laisser la place aux dents définitives. On constate donc la présence d’une denture mixte entre les âges de 6 et 12 ans, précédant la denture définitive de 8 dents par hémi-arcade dentaire.

Dentitions de l’enfant : 20 dents de lait, 32 dents définitives.

Prévention de la carie dentaire

La carie dentaire peut concerner les dents temporaires et définitives.

Elle se manifeste initialement par des douleurs provoquées par le froid/chaud, le sucré.

Les complications possibles sont la pulpite aiguë, la desmodontite aiguë, les cellulites et les abcès.

Les recommandations actuelles concernant la prévention de la carie dentaire sont :

  •  l’éducation à une hygiène buccodentaire adaptée :
    •  brossage au minimum biquotidien des dents dès leur apparition ;
    •  avec un dentifrice fluoré (teneur en fluor adaptée à l’âge) ;
  •  l’éducation à une bonne hygiène alimentaire :
    •  limitation des grignotages sucrés en dehors des repas ;
    •  interdiction de tout biberon sucré le soir à l’endormissement ;
  •  l’utilisation des fluorures systémiques seulement en cas de risque carieux élevé :
    •  après réalisation d’un bilan des apports en fluorures (eau de boisson, sel fluoré) ;
    •  maximum de 1 mg par jour de fluor tous apports confondus (risque de fluorose) ;
  •  la consultation précoce et régulière d’un chirurgien-dentiste.
Prévention de la carie dentaire : hygiènes buccodentaire et alimentaire, consultation d’un dentiste.

Examen médical d’aptitude au sport

Généralités

Un certificat médical est habituellement nécessaire pour une pratique sportive.

Il s’agit d’un certificat de « non-contre-indication » apparente à la pratique d’un sport, établi après un examen médical d’aptitude, complété si nécessaire par des examens paracliniques.

La démarche conduisant à sa délivrance comprend :

  •  un examen médical complet (voir infra) ;
  •  des explications concernant les effets bénéfiques et risques potentiels liés au sport concerné ;
  •  des conseils nutritionnels.
Certificat de « non-contre-indication » à la pratique d’un sport.

Conduite de l’examen clinique

Données anamnestiques à recueillir :

  •  antécédents personnels :
    •  cardiopathie, maladie pulmonaire chronique ;
    •  épilepsie, diabète, pathologie ostéoarticulaire ;
  •  antécédents familiaux :
    •  cardiopathie, mort subite, facteurs de risque cardiovasculaire ;
    •  pathologies de l’hémostase ;
  •  évaluation de la croissance et de la puberté : courbes, Tanner ;
  •  liste des traitements pris par l’enfant.

Points forts de l’examen physique :

  •  examen cardiovasculaire : auscultation, mesure de la pression artérielle ;
  •  dépistage d’anomalies neurosensorielles : troubles visuels, séquelles d’otites ;
  •  dépistage d’anomalies de l’appareil locomoteur : scoliose, hyperlaxité articulaire.

Un examen clinique complet suffit habituellement.

Depuis 2009, la Société française de cardiologie recommande la réalisation d’un ECG 12 dérivations chez tout sportif âgé de plus de 12 ans lors de la délivrance de la première licence, puis tous les 3 ans.

Les malaises et les syncopes survenant pendant l’effort doivent être considérés comme un signe d’alerte d’origine cardiaque : un bilan cardiologique clinique avec au moins un ECG, un test d’effort et une échocardiographie est absolument indispensable.

Points importants : antécédent familial de mort subite, traitements, souffle cardiaque.

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