Trisomie 21

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Avant de commencer…

La trisomie 21, ou syndrome de Down, est une maladie génétique fréquente, qui touche un fœtus sur 700. Elle est due le plus souvent à la présence d’un chromosome 21 surnuméraire (trisomie 21 libre) transmis dans 90 % des cas par la mère.

Le seul facteur de risque connu pour la survenue d’une trisomie 21 est l’âge maternel.

La confirmation diagnostique de la maladie repose sur un caryotype sanguin.

La trisomie 21 associe des anomalies développementales (dysmorphie faciale et malformations viscérales) à une déficience intellectuelle de sévérité variable. Elle est la première cause génétique de déficience intellectuelle.

De nombreuses complications somatiques peuvent survenir au cours du temps. Les malformations associées à la trisomie 21 sont potentiellement sévères et conditionnent le pronostic vital, alors que les difficultés neurodéveloppementales conditionnent le pronostic social.

Un accompagnement et une prise en charge multidisciplinaire médicale, rééducative et sociale sont indispensables à tous les âges de la vie pour la personne trisomique et sa famille.

L’espérance de vie a été estimée à 49 ans en 2002 et continue de progresser.

La trisomie 21 fait l’objet d’une proposition de dépistage systématique ciblé en cours de grossesse, fondé sur un prélèvement de sang maternel. La suspicion diagnostique peut être confirmée par un diagnostic prénatal (DPN) invasif, suivi éventuellement d’une interruption médicale de grossesse (IMG).

Dépistage, diagnostic et IMG sont des choix personnels de la mère. Ils nécessitent un consentement éclairé de celle-ci.

Du fait du diagnostic prénatal, l’incidence actuelle de la trisomie 21 est d’un cas pour 2 000 naissances.

Diagnostiquer une trisomie 21

Tableau clinique de la trisomie 21

Le tableau clinique de la trisomie 21 ne comporte aucun signe pathognomonique. Seule une hypotonie marquée est quasi constante.

On retrouve à des degrés divers les éléments de la triade phénotypique de toute anomalie chromosomique : dysmorphie, malformations et retard psychomoteur.

Anomalies morphologiques

Le phénotype de la trisomie 21 est variable (tableau 12.1). Les malformations sont souvent identifiées avant la naissance. La dysmorphie, en particulier, résulte de l’accumulation chez un même individu de particularités morphologiques mineures et non spécifiques.

Tableau 12.1 Signes cliniques de la trisomie 21.
Dysmorphie craniofaciale(fig. 12.1)
  •  Microcéphalie modérée (autour de – 2 DS)
  •  Occiput plat, nuque courte et large (avec en période néonatale un excès de peau)
  •  Visage rond et plat
  •  Petites oreilles rondes mal ourlées
  •  Hypertélorisme (distance excessive entre les orbites)
  •  Fentes palpébrales obliques en haut et en dehors, avec un épicanthus (insertion de la paupière supérieure formant un repli recouvrant le canthus interne)
  •  Nez court par hypoplasie des os propres du nez, avec ensellure nasale plate (contribuant à l'épicanthus)
  •  Petite bouche, souvent tenue ouverte (du fait de l'hypotonie faciale)
  •  Langue protruse donnant une impression de macroglossie
  •  Mâchoire inférieure devenant prognathe avec l'âge
Autres signes externes
  •  Retard statural (autour de – 2 DS)
  •  Mains trapues, avec des doigts courts et hyperlaxes
  •  Clinodactylie (déviation latérale) du 5e doigt liée à une brachymésophalangie (phalange P2 courte)
  •  Pli palmaire transverse unique (NB : ne concerne que 2/3 des mains de trisomiques et 1 % des mains dans la population générale)
  •  Pieds larges et courts, avec un espace marqué entre le hallux et le 2e orteil (signe de la sandale)
  •  Peau sèche
Malformations cardiaques (50 %)
  •  Canal atrioventriculaire (CAV) = 50 % des cardiopathies de la trisomie 21
  •  Tétralogie de Fallot
  •  Communication interventriculaire (CIV) ou interauriculaire (CIA)
Malformations digestives
  •  Atrésie duodénale (10 %)
  •  Imperforation anale
  •  Maladie de Hirschsprung (1 %)

Reconnaître une trisomie 21 peut s’avérer difficile, en particulier dans un contexte ethnique non familier.

Retard psychomoteur et manifestations psychiatriques

À l’hypotonie néonatale quasi constante succède un retard des acquisitions psychomotrices, avec un retard de langage marqué.

Le déficit cognitif est très variable. Si le QI moyen se situe autour de 45, il peut varier entre 25 (déficience intellectuelle sévère) et 80 (niveau normal faible). La lecture et l’écriture sont possibles dans deux tiers des cas.

La trisomie 21 est un facteur de risque pour l’autisme, qui s’observe dans 3 % des cas.

Histologiquement, une maladie d’Alzheimer survient constamment dans la cinquantaine. Elle se manifeste cliniquement par une régression et des signes démentiels (> 50 % des cas).

Triade d’aberrations chromosomiques = dysmorphie, malformations et retard psychomoteur.

Autres complications

De nombreuses complications peuvent survenir, notamment des maladies auto-immunes (tableau 12.2).

Les sujets trisomiques 21 ont des difficultés à décrire leurs symptômes ou à localiser et quantifier leurs douleurs. Le diagnostic des complications peut donc être retardé ou négligé et les bilans systématiques sont importants. Une attention particulière doit être prêtée aux changements de l’humeur, aux modifications inattendues de poids… qui peuvent signer une complication secondaire.

Retenir : obésité, complications ORL dont SAOS, dysthyroïdies, diabète.
Tableau 12.2 Complications de la trisomie 21.
Pathologie Incidence Remarque
Obésité 30–50 % Aggravée par la sédentarité, l'absence d'activité physique et la boulimie
Diabète de type 1 1 %
Diabète de type 2
  • Secondaire à l'obésité
  • Dépistage systématique à l'âge adulte
Hypothyroïdie et thyroïdite 4–18 % Dépistage annuel
Maladie cœliaque 5 % Dépistage clinique
Syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) > 50 % Dépistage systématique à 4 ans par polysomnographie
Infections ORL récurrentes 60 % Déficit non spécifique de l'immunité humorale et cellulaire
Surdité 45–75 %
  • 2 % de surdité de perception congénitale
  • Examen de dépistage annuel
Strabisme et myopie 60 %
Cataracte 15 %
  • Peut se manifester à tous les âges
  • Examen systématique annuel (tous les 3 ans chez l'adulte)
Épilepsie 1–10 % Risque de syndrome de West
Polycaries et maladie parodontale 90 % Soins sous anesthésie générale
Hyperleucocytose du nourrisson 4–10 %
Leucémie aiguë myéloblastique 1 % Principalement de type LAM7
Instabilité atlanto-axoïdienne 2 %
  • Pas de dépistage radiologique
  • Prudence en cas d'intubation
Ostéoporose Chez l'adulte (surtout femme ménopausée)
Maladie d'Alzheimer 50 % Après 40 ans
Stérilité Chez les hommes (les femmes ont une fertilité normale)

Diagnostic génétique

Investigations cytogénétiques

La confirmation diagnostique de la trisomie 21 requiert un caryotype sanguin, même si le diagnostic clinique paraît évident. Elle nécessite le recueil du consentement écrit des parents ou de la tutelle.

Les quatre formes cytogénétiques de trisomie 21 sont résumées dans le tableau 12.3.

Tableau 12.3 Formes cytogénétiques de trisomie 21.
Trisomie 21 libre homogène 95 %
  • 47 chromosomes (47,XX,+21 ou 46,XX,+21)
  • Caryotype parental inutile
Trisomie 21 libre en mosaïque 2 %
Trisomie 21 par translocation roberstonnienne 3 %
  • 46 chromosomes dont un chromosome recombinant
  • Caryotype parental indispensable : 50 % de ces translocations sont héritées d'un parent à 45 chromosomes, porteur d'une translocation équilibrée robertsonnienne impliquant les chromosomes acrocentriques (13, 14, 15, 21, 22)
Trisomie 21 par translocation réciproque Rare
  • 46 chromosomes dont un chromosome recombinant
  • Caryotype parental indispensable (50 % de formes héritées)
Confirmation = caryotype sanguin : trisomie 21 libre, complète et homogène (95 % des cas).

Bases du conseil génétique

Le conseil génétique s’adresse aux couples ayant un risque accru d’avoir un fœtus atteint de trisomie 21 et aux couples ayant eu un fœtus ou un enfant atteint de trisomie 21 ou des antécédents familiaux de trisomie 21. Il a pour but d’évaluer le risque de trisomie 21 pour un futur enfant de ce couple et d’envisager les stratégies de prévention.

Le risque a priori de trisomie 21 est fonction de l’âge maternel : il s’établit à 1 pour 1 500 naissances à 20 ans, 1 pour 1 000 à 30 ans, 1 pour 350 à 35 ans, 1 pour 100 à 40 ans, 1 pour 30 à 45 ans.

Le risque pour une femme trisomique 21 d’avoir un enfant trisomique est de 1/3.

Une trisomie 21 libre est due à une non-disjonction méïotique accidentelle. L’examen des caryotypes parentaux est inutile.

Pour un couple ayant eu un fœtus ou un enfant atteint d’une trisomie 21 libre, le risque de récurrence pour un nouvel enfant est de 1 %. Ceci s’explique par l’existence de mosaïques germinales parentales indétectables.

Dans le cas d’une trisomie 21 par translocation, le caryotype des parents est indispensable.

Si les caryotypes des parents sont tous les deux normaux (translocation de novo), le risque de récurrence est de 1 %. Si l’un des parents a une translocation équilibrée, le risque de récurrence varie de 10 % à 100 % (dans le cas exceptionnel d’un parent porteur d’une translocation robertsonienne impliquant ses deux chromosomes 21). Il est plus élevé si c’est la mère qui porte la translocation.

Lorsqu’un parent porte une translocation équilibrée, les apparentés majeurs de cette personne doivent être informés de leur risque d’être porteurs (voir la section sur l’information de la parentèle, dans le chapitre 13 consacré à l’X fragile). Un caryotype doit leur être proposé.

Risque de récurrence faible pour une trisomie 21 libre : 1 %.

Prendre en charge et assurer le suivi d’un enfant trisomique

Annonce diagnostique

Toute annonce d’une pathologie grave doit se faire dans un endroit calme pour une écoute et une disponibilité optimale, si possible en présence des deux parents.Une information adaptée et loyale doit être délivrée aux deux parents sur la maladie, son évolution naturelle et ses complications, sa prise en charge médicale et sociale.

L’annonce d’un diagnostic de trisomie 21 est toujours délicate, car la trisomie 21 est une affection que « tout le monde connaît », ce qui signifie beaucoup de préjugés et de figurations erronées. Il est inutile d’inonder les parents d’informations médicales complexes à ce stade et il faut éviter les affirmations péremptoires sur le pronostic ou le devenir : l’avenir d’un enfant atteint de trisomie 21 est aussi imprévisible que celui d’un enfant normal. Une présentation positive de la prise en charge est indispensable. Il faut informer les parents de l’existence de consultations spécialisées dans le suivi des enfants trisomiques et de l’existence des associations de parents.

Ne pas hésiter à revoir rapidement les parents : il est plus raisonnable de focaliser le premier entretien sur les questions les plus urgentes et d’approfondir la discussion lors d’entretiens ultérieurs, car la sidération qui accompagne souvent un diagnostic inattendu et dramatique ne permet pas aux parents d’appréhender toutes les implications ni de formuler toutes les questions.

En période anténatale, l’IMG doit être envisagée et discutée au cours de la consultation.

Il faut tenir compte de la culture et des positions éthiques, philosophiques ou des convictions religieuses des parents. L’objectif est de fournir des informations claires et précises, puis d’accompagner les parents dans le choix qu’ils ont fait, en conservant une neutralité bienveillante, quelle que soit leur option.

Annonce diagnostique avec tact et empathie.

Prise en charge et suivi

Prise en charge médicale

La prise en charge médicale est pluridisciplinaire. Elle associe une surveillance clinique, biologique et morphologique, et la détection systématique des complications tardives.

Ce suivi est nécessaire tout au long de la vie. Une surveillance pédiatrique régulière est indispensable : croissance, alimentation, développement psychomoteur, dépistage des anomalies sensorielles… (tableau 12.2).

Les examens paracliniques au diagnostic comprennent un bilan hématologique (NFS), un bilan thyroïdien, une échographie cardiaque et rénale.

La recherche de surdité est indispensable dès la première année, car une déficience auditive va contribuer aux difficultés d’apprentissage du langage.

L’examen ophtalmologique régulier est indispensable (réfraction, strabisme, cataracte).

Les dysthyroïdies doivent être recherchées annuellement ; la possibilité de maladie cœliaque doit rester à l’esprit.

Le dépistage du SAOS par polysomnographie est recommandé à 4 ans.

Prise en charge sociale et paramédicale

Les mesures sociales et éducatives sont détaillées dans le chapitre 53 « Handicap ».

Dès l’âge de 3 à 6 mois, une rééducation en psychomotricité peut être prescrite. Celle-ci pourra être faite dans le cadre d’un CAMSP (jusqu’à l’âge de 6 ans), d’un SESSAD, ou par un praticien libéral intéressé et formé. La rééducation orthophonique peut être ajoutée dès l’âge de 1 an. Elle doit être instaurée à l’âge de 3 ans.

Un suivi de l’enfant par un psychologue peut être utile, surtout après l’entrée en CP et à la puberté.

La scolarité est adaptée au niveau intellectuel : enseignement habituel avec une auxiliaire de vie scolaire (AVS), ULIS ou IME.

Prise en charge médicale multidisciplinaire à vie.

Suivi de l’adulte trisomique

Un dépistage de l’hypothyroïdie, du diabète, de la maladie cœliaque et de la cataracte sont indispensables tous les 2 ou 3 ans. Les dépistages systématiques du cancer du côlon, du sein, du col de l’utérus doivent être pratiqués.

Les troubles de l’humeur, des difficultés comportementales, un repli doivent faire rechercher une cause organique (douleurs orthopédiques, œsophagite, Alzheimer…) avant toute prise en charge symptomatique.

L’entretien des acquis après la période scolaire est fondamental pour maintenir le niveau d’autonomie et d’intégration sociale atteint.

Beaucoup de patients trisomiques peuvent accéder au marché du travail comme travailleur handicapé ou dans des structures adaptées (ESAT).

Les personnes trisomiques ont pour la plupart la capacité de mener une vie affective normale et peuvent être sexuellement actives. Une contraception adaptée doit être discutée pour les adolescentes et les femmes trisomiques.

Accompagnement familial

La naissance d’un enfant atteint de trisomie 21 est source d’un bouleversement au sein des familles. Elle peut conduire à un rejet affectif de l’enfant atteint (parfois à un abandon ou de la maltraitance), à une surprotection (au détriment de l’accompagnement affectif de la fratrie), à des tensions parentales (dépression, divorce), à un déni du handicap à venir.

L’accompagnement d’un enfant trisomique et de sa famille doit être assuré dès le diagnostic (anténatal ou postnatal), ainsi qu’à l’occasion du conseil génétique. L’aide des associations de parents peut être utile pour ces familles.

La guidance parentale est indispensable tout au long de l’enfance, pour investir les potentialités des enfants sans nier le handicap, pour accompagner les familles dans l’autonomisation de leur enfant. Il est important d’impliquer l’enfant ou l’adolescent dans l’élaboration de son projet de vie et dans l’éducation à l’autodétermination et la socialisation.

Dépistage et diagnostic prénataux de la trisomie 21

La surveillance systématique d’une grossesse comprend l’évaluation du risque fœtal de trisomie 21, qui repose sur l’âge maternel et sur la mesure échographique de la clarté de la nuque au premier trimestre, le dosage de marqueurs sériques maternels du premier trimestre et la réalisation de trois échographies, à 12, 22 et 32 SA.Ce dépistage prénatal doit être systématiquement proposé au cours de la grossesse.

Il a pour but d’identifier des femmes qui ont un risque accru de porter un fœtus avec trisomie 21.

Seul un caryotype fœtal obtenu par un diagnostic prénatal (DPN) invasif permet toutefois de poser un diagnostic de certitude.

Si le dépistage indique qu’une femme a un risque de trisomie 21 supérieur au seuil admis, un DPN est proposé. En cas de positivité, le DPN peut amener à l’interruption de la grossesse.

Chaque étape de ce processus est soumise à consentement écrit.

Une mère qui ne souhaite aucun examen permettant d’évaluer « le risque que le fœtus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de la grossesse ou des examens à visée de diagnostic doit signer un document précisant son refus » (arrêté du 14 janvier 2014).

Par ailleurs, le dépistage sur marqueurs sériques, l’échographie de dépistage, l’échographie de diagnostic et les examens invasifs sont soumis à des consentements écrits distincts.

Dépistage de la trisomie 21

Évaluation du risque de trisomie 21 fœtale : approche classique

Échographies de suivi de grossesse

L’échographie prénatale poursuit deux buts : suivre le déroulement de la grossesse (échographie obstétricale) et rechercher des anomalies du développement fœtal (échographie morphologique). Le Code de la santé publique distingue lui l’échographie obstétricale et fœtale de dépistage (suivi d’une grossesse normale) et l’échographie obstétricale et fœtale à visée diagnostique effectuée en raison d’un risque avéré d’anomalie fœtale, soumises à des consentements séparés.

L’échographie du premier trimestre (dite de datation) permet la mesure de la clarté de la nuque, normalement inférieure à 3 mm.

Elle doit être effectuée entre le début de la 11e SA et la fin de la 13e SA par un échographiste identifié au sein d’un réseau de périnatalité.

Un hygroma kystique de la nuque (hygroma colli) est fréquemment associé à une anomalie chromosomique fœtale.

L’échographie de 22 SA (dite de morphologie) permet de dépister des signes associés non spécifiques (RCIU, fémur court), des malformations (canal atrioventriculaire, atrésie duodénale, anomalie rénale), des anomalies morphologiques (profil plat, hypoplasie des os propres du nez, extrémités trapues…).

L’échographie de 32 SA peut identifier un RCIU tardif.

Dosage des marqueurs sériques maternels

Diverses substances présentes dans le sérum maternel ont des taux médians significativement différents selon que le fœtus est ou non trisomique. Le chevauchement des valeurs de ces marqueurs nécessite le recours à un calcul de risque. Ces dosages doivent idéalement être réalisés au moment de l’échographie du premier trimestre.

Les marqueurs dosés au premier trimestre sont la protéine plasmatique placentaire de type A (PAPP-A) et la fraction libre de la chaîne ß de l’hormone chorionique gonadotrope (ß-HCG).

Au deuxième trimestre, les marqueurs utilisés sont l’a-fœtoprotéine (AFP), la ß-HCG et, parfois, l’œstriol non conjugué.

Calcul combiné de risque

Des algorithmes permettent de moduler le risque a priori de trisomie 21, déterminé par l’âge maternel, en intégrant dans un « calcul combiné » la mesure de la clarté nucale au premier trimestre, les marqueurs du premier trimestre et des éléments correctifs : le poids, le tabagisme, l’origine géographique (européenne/nord-africaine, afro-caribéenne, asiatique), la gémellité…

Le seuil de positivité a été fixé à 1/250 (risque a priori d’une femme de 37 ans).

Si une patiente n’a pas pu bénéficier de ce dépistage au premier trimestre de grossesse, le risque peut être estimé par un dépistage séquentiel intégré du deuxième trimestre. Celui-ci prend en compte la clarté de la nuque du premier trimestre et les marqueurs du deuxième trimestre. Un calcul peut aussi être fait sur ces seuls marqueurs si la mesure de la clarté de la nuque n’est pas disponible.

Évaluation du risque de trisomie 21 fœtale par étude de l’ADN libre circulant

Le plasma contient de l’ADN libre circulant (ALC), constitué de très petits fragments, provenant principalement de la dégradation des cellules endothéliales. Durant la grossesse, dès la 7e semaine, la destruction des cellules placentaires fœtales au contact de la circulation maternelle constitue une deuxième source d’ALC (5 à 10 % du total). Sa demi-vie ne dépasse pas 2 jours.

L’étude de l’ALC est faite depuis plusieurs années pour détecter de l’ADN obligatoirement d’origine fœtale : séquences spécifiques de l’Y pour établir le sexe fœtal (fixer l’indication d’un DPN pour une maladie liée à l’X), génotypage rhésus d’un fœtus chez une mère Rh(–), etc.

Un dépistage prénatal non invasif (Non Invasive Prenatal Testing, NIPT) peut être fait par une méthode de séquençage haut débit de l’ALC. Ces techniques permettent d’établir en quelques jours, en un seul temps analytique, la séquence individuelle de plusieurs dizaines de millions de fragments d’ADN isolés du sang maternel, afin d’en déterminer l’origine chromosomique. Si le fœtus est trisomique, la technique identifie un excès relatif significatif de fragments d’ADN issus du chromosome 21 comparativement aux autres (sensibilité et spécificité > à 99 %).

Ce test est commercialisé en France. Il est dès à présent proposé comme investigation intermédiaire chez les femmes présentant un dépistage combiné classique anormal, afin de limiter la proposition de diagnostic prénatal invasif de la trisomie 21 aux femmes dont le dépistage par NIPT est anormal. L’objectif est de réduire au maximum le nombre de DPN invasif. En 2017, la HAS recommande de proposer le dépistage par NIPT de la T21 aux femmes dont le niveau de risque estimé est compris entre 1 sur 1000 et 1 sur 51 par le dépistage classique. Tout dépistage par NIPT normal doit être confirmé par caryotype fœtal qui seul permet de poser un diagnostic de certitude. Pour les femmes dont le risque est supérieur ou égal à 1 sur 50, la réalisation d’un caryotype fœtal d’emblée est maintenu mais en intégrant la possibilité pour celles qui le souhaiteraient de réaliser dans un premier temps un test ADN.

Les indications du NIPT (et le type d’anomalies étudiées) vont très certainement évoluer dans un proche avenir : la technique pourrait être étendue à d’autres anomalies chromosomiques (c’est le cas aux États-Unis notamment), voire remplacer le dépistage sérique.

Dépistage prénatal = clarté de nuque et autres anomalies échographiques, marqueurs sériques maternels. Calcul combiné de risque.

Résultats du dépistage de la trisomie 21

La dimension éthique de cette procédure de diagnostic anténatal ne doit pas être sous-estimée car plus de 95 % des diagnostics anténatals de trisomie 21 conduisent à une IMG.Les enjeux doivent être expliqués de façon précise aux parents pour que leur décision soit prise en connaissance de cause ; ce qui reste de toute façon très difficile.

Environ 30 000 ponctions de liquide amniotique (PLA) et 10 000 biopsies de trophoblaste (BT) sont faites chaque année dans le cadre du dépistage combiné.

Les chiffres 2013 de l’Agence de biomédecine conduisent aux conclusions suivantes :

  •  un dosage des marqueurs sériques a été fait pour la majorité des grossesses ;
  •  sensibilité : 85 % des trisomies 21 sont dépistées avant la naissance (environ 1 900 fœtus avec trisomie 21) ;
  •  spécificité : 4 % (96 % des femmes dépistées « positives » sont donc inquiétées à tort) ;
  •  les pertes fœtales iatrogènes sont évaluées à 270 (0,5 % PLA et 1 % BT) ; l’application systématique du test NIPT permettrait d’éviter ces pertes fœtales ;
  •  l’incidence de la trisomie 21 à la naissance est désormais inférieure à 1 pour 2 000 naissances.

Diagnostic prénatal

Indications

Le caryotype fœtal permet un diagnostic anténatal de trisomie 21.

Ses indications répondent au terrain maternel et familial, ainsi qu’aux arguments de suspicion diagnostique anténatals :

  •  remaniement chromosomique parental ;
  •  antécédent d’un fœtus ou d’un enfant porteur d’une anomalie chromosomique ;
  •  risque calculé = 1/250 (l’âge maternel seul n’est plus un critère) ;
  •  signes d’appel échographiques.

Selon les dernières recommandations de la HAS, l’âge maternel est pris en compte dans le calcul du risque combiné, mais ne fait plus partie des indications du diagnostic anténatal.

Les indications réglementaires d’un DPN invasif n’ont pas encore intégré l’éventualité d’une suspicion de trisomie 21 fondée uniquement sur l’analyse de l’ADN circulant.

Modalités

Deux méthodes de prélèvement sont possibles (tableau 12.4) : la choriocentèse ou biopsie de trophoblaste (BT) pour étude des villosités choriales, et l’amniocentèse ou ponction de liquide amniotique (PLA). La cordocentèse (ou ponction de sang fœtal) est réservée à des situations très particulières nécessitant un dosage plasmatique fœtal.

Tableau 12.4 Comparaison BT-PLA.
Choriocentèse (BT) Amniocentèse (PLA)
Terme 11–13 SA 15–32 SA (voire plus)
Analyse
  • Caryotype placentaire
  • ADN fœtal
  • Activités enzymatiques cellulaires
  • Caryotype fœtal
  • ADN fœtal
  • Activités enzymatiques cellulaires
  • Dosages biochimiques sur liquide amniotique
Délai
  • Examen direct : 1–3 jours
  • Culture : 1 semaine
  • Tests sur ADN : 1 à 2 semaines (selon analyse demandée)
  • FISH interphasique : 1–3 jours
  • Culture : 10 à 20 jours
  • Tests sur ADN : 1 à 2 semaines (selon analyse demandée, dont ACPA)
Risque fœtal 1 % 0,5 %

Le recueil du consentement éclairé écrit de la mère est indispensable. Elle doit être informée de l’objectif de l’examen, des procédures, de la possibilité de dépistage d’autres anomalies chromosomiques que la trisomie 21 et des risques de fausse couche iatrogène.

Un caryotype classique nécessite toujours une mise en culture du prélèvement, afin d’obtenir des cellules en mitose. En cas de biopsie de trophoblaste, un résultat d’examen direct (cellules du cytotrophoblaste se divisant spontanément) doit toujours être confirmé par un caryotype après culture des cellules de l’axe mésenchymateux de la villosité.

Lorsqu’une anomalie précise est recherchée, une hybridation in situ à l’aide de sondes fluorescentes (technique FISH) permet un marquage en interphase du noyau de cellules obtenues par amniocentèse, sans culture préalable.

En cas de DPN pour anomalies morphologiques fœtales, un caryotype moléculaire par analyse chromosomique sur puce ADN (ACPA) peut être proposé, afin d’identifier des remaniements chromosomiques de petite taille ou pour mieux définir une anomalie identifiée sur un caryotype fœtal standard. Lorsqu’un prélèvement est fait pour ACPA, le laboratoire met systématiquement en culture le prélèvement fœtal, afin de pouvoir vérifier, le cas échéant, par un examen morphologique, une anomalie détectée sur l’ADN.

Interruption médicale de grossesse

Il est important de différencier l’interruption volontaire de grossesse (IVG) et l’interruption médicale de grossesse (IMG).

Lors d’une grossesse non désirée, l’IVG peut être pratiquée jusqu’à la fin de la 12e semaine de grossesse (soit 14 SA), à la demande de la mère, sans indication fœtale.

L’IMG n’est autorisée sans limite de terme que s’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic.

La demande d’IMG formulée par la mère ou le couple est examinée par un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN).

Selon les situations, la mère ou le couple peuvent être amenés à rencontrer des spécialistes de la pathologie pour en discuter les conséquences et éclairer leur décision. Pour que la demande soit acceptée, deux médecins appartenant au CPDPN signent une autorisation d’IMG.

Des entretiens avec l’équipe en charge de l’IMG permettent d’aborder différents points : modalités de l’IMG, arrêt de la vie fœtale (à partir de 22 SA), possibilité de voir le corps, autorisation pour un examen fœtopathologique (nécessite un consentement spécifique, tout comme les études génétiques post mortem), prise en charge du corps, organisation d’obsèques…

L’aide d’un psychologue est systématiquement proposée à la mère ou au couple.

Diagnostic prénatal = caryotype fœtal avec accord écrit maternel.

Dimension éthique du recours éventuel à une interruption médicale de grossesse.

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