Trouble bipolaire de l’adolescent et de l’adulte

062

Le trouble bipolaire est une maladie sévère touchant 1 à 4 % de la population générale. L’étiopathogénie de la maladie se compose de facteurs de risque génétiques et environnemen- taux. La maladie se caractérise classiquement par des changements pathologiques de l’humeur et de l’énergie qui peuvent être augmentés (manie) ou diminués (dépression). Ces épisodes de l’humeur font place à des périodes dites d’euthymie (stabilité de l’humeur) qui comportent des symptômes en phase de rémission. Il existe des traitements thymorégulateurs (Lithium, Depakote, antipsychotiques de deuxième génération) efficaces en aiguë et en prophylaxie. La chimiothérapie s’associera à des traitements adjuvants proposés au patient (éducation théra- peutique, psychothérapie, remédiation cognitive, réadaptation psychosociale, etc.). La prise en charge du patient avec un trouble bipolaire comportera également la prévention active du suicide et le traitement des comorbidités psychiatriques (troubles addictifs, troubles anxieux, TDAH, trouble de personnalité, troubles des conduites alimentaires et trouble obsessionnel compulsif) et non-psychiatriques.

Introduction

Le trouble bipolaire est un trouble psychiatrique sévère, chronique et fréquent. Cette maladie est décrite depuis l’Antiquité et se caractérise par des changements pathologiques de l’humeur et de l’énergie qui peuvent être augmentées (la manie) ou diminuées (la dépression). En dehors de ces épisodes maniaques ou dépressifs caractérisés, il est maintenant bien connu que les sujets atteints présentent également des symptômes psychiatriques au cours des phases de stabilité de l’humeur avec des altérations persistantes, notamment : des fonctions cognitives, de la régu- lation des émotions, du sommeil, des rythmes circadiens, etc. Ils sont également souvent asso- ciés à d’autres troubles psychiatriques (troubles anxieux ou troubles addictifs par exemple) ainsi qu’à des troubles non-psychiatriques (pathologies cardiovasculaires, syndrome métabolique, etc.). Le trouble bipolaire est d’origine multifactorielle, mêlant des facteurs de risque génétiques et environnementaux.

Histoire de la psychiatrie

On retrouve des descriptions de la « manie » et de la « mélancolie » même à l’époque pré-hippocratique, ce qui en fait l’une des toutes premières maladies décrites dans l’Antiquité. C’est Arétée de Cappadoce qui fut le premier à utiliser le mot « manie » au iie siècle av. J.-C. L’idée que la mélancolie et la manie pouvaient être liées à une seule et même maladie a été attribuée simultanément en 1854 à Jules Baillarger décrivant « la folie à double forme » et à Jean-Pierre Falret décrivant quant à lui « la folie circulaire ». Puis Emil Kraepelin en 1899 reconnaît une prédisposition constitutionnelle et héréditaire de la maladie qu’il appela les « psychoses maniaco-dépressives » qui englobaient tous les troubles thymiques récurrents et se distinguaient des « démences précoces » appelées maintenant « schizophrénie ». Puis dans les années 1960, les auteurs internationaux séparent en deux entités distinctes les troubles unipolaires caractérisés par des épisodes dépressifs récurrents et les troubles bipolaires.

Les classifications nosographiques actuelles (CIM et DSM par exemple) ont toutes adoptées l’en- tité nosographique « trouble bipolaire » et reconnaissent un spectre de sous-types de la maladie définissant ainsi « les troubles bipolaires ». Les deux grands sous-types à connaître pour le second cycle des études médicales sont le trouble bipolaire de type I (alternance d’épisodes maniaques et d’épisodes dépressifs caractérisés) et le trouble bipolaire de type II (alternance d’épisodes hypo- maniaques et d’épisodes dépressifs caractérisés).

Actuellement, il n’existe pas d’outil d’évaluation paraclinique pour établir le diagnostic des troubles bipolaires, c’est donc un diagnostic clinique comme pour tous les troubles psychiatriques (cf. Item 59).

Contexte épidémiologique

On considère que 1 à 4 % de la population générale est atteinte des formes typiques du trouble bipolaire (sous-types I ou II). Néanmoins, si l’on considère le « spectre » élargi de la maladie regroupant des entités moins sévères et/ou typiques, la prévalence de la maladie peut aller jusqu’à 10 % de la population générale. C’est la deuxième pathologie la plus suicidogène après l’anorexie mentale (cf. Item 348).L’âge de début du trouble bipolaire est traditionnellement entre 15 et 25 ans (juste après la puberté). Le sex-ratio est autour de 1 pour le trouble bipolaire de type I. En ce qui concerne le trouble bipolaire de type 2, il existe une prédominance féminine. La moitié des sujets atteints débute leur maladie avant 21 ans. Environ 60 % des sujets présentant un premier épisode maniaque ont un antécédent d’épisode dépressif caractérisé.

Plus de 90 % des personnes ayant présenté un épisode maniaque présenteront d’autres épisodes de troubles de l’humeur. On dit que c’est une maladie chronique car les rechutes (quelle que soit la polarité) sont la règle (on estime que 70 à 80 % des patients traités présenteront une rechute thymiques dans les deux ans qui suivent un épisode caractérisé).

À ce jour, le retard diagnostic est d’environ 10 ans et cela constitue un véritable problème de santé publique puisqu’il est associée à une morbi-mortalité très augmentée.

Une personne débutant son trouble vers 25 ans perd en moyenne : 9 années d’espérance de vie, 12 années en bonne santé et 14 années d’activité professionnelle. Selon l’OMS, le trouble bipo- laire fait partie des dix maladies les plus invalidantes et coûteuses au plan mondial.

Sémiologie psychiatrique

Syndrome maniaque

Le syndrome maniaque est caractérisé par la persistance dans le temps (au moins une semaine) d’une augmentation pathologique de l’humeur et de l’énergie.

L’installation peut être brutale ou progressive, avec ou sans facteur déclenchant. Les altérations du sommeil (réduction du temps de sommeil, plainte d’insomnie sans fatigue) sont souvent prodromiques d’un nouvel épisode.

On peut comparer le sujet avec un syndrome maniaque à une pile électrique chez qui tout va trop vite. C’est une urgence médicale (diagnostique et thérapeutique) même si le sujet présente géné- ralement une conscience de la maladie faible. Cet état entrave le bon fonctionnement du sujet et nécessite généralement une hospitalisation.

Les symptômes du syndrome maniaque peuvent être divisés en 3 grandes composantes :

  1.  perturbations psychoaffectives : humeur, émotions et contenu des pensées,
  2.  perturbations psychomotrices : accélération du cours de la pensée, altérations des fonctions cognitives, accélération motrice et comportementale,
  3.  perturbations physiologiques : sommeil et rythmes circadiens, alimentation et sexualité.

Lorsque le syndrome maniaque est intense, des symptômes psychotiques s’associent fréquemment au tableau d’exaltation, voire sont au premier plan, ce qui peut contribuer à égarer le diagnostic (épisode psychotique bref, 1er épisode de schizophrénie, cf. Item 61). L’anamnèse minutieuse devra retrouver la préexistence de la triade du syndrome maniaque pour ne pas mésinterpréter ces symptômes psychotiques. Les idées délirantes peuvent être de mécanismes imaginatifs et interprétatifs, et les thèmes sont classiquement dits « congruents à l’humeur » (mégalomanie, messianique, etc.). Des hallucinations peuvent être également présentes et sont très fréquentes, 40 à 50 % des syndromes maniaques. Le syndrome maniaque peut également entraîner des comportements à risque, la recherche de sensations fortes, la prise de toxiques, des conduites sexuelles à risque, des achats pathologiques/dépenses inconsidérées, etc.

Perturbations psychoaffectives Perturbations de l’humeur :
  •    humeur élevée, expansive, exaltée, euphorique ; parfois décrite comme « gaie »,
  •    cette exaltation peut être remplacée ou s’associer à une irritabilité (attention le vécu subjectif n’est pas toujours agréable pour le sujet).
Perturbations des émotions :
  •    labilité émotionnelle (émotions versatiles),
  •    hyperréactivité ou hyperesthésie (réponses émotionnelles disproportionnées par rapport aux stimulis émotionnels),
  •    hypersyntonie (participation spontanée et adhésion très rapide à l’ambiance affective du moment).
Altérations du contenu de la pensée :
  •    augmentation de l’estime de soi,
  •    idées de grandeur, sentiment de toute-puissance, idées mégalomaniaques,
  •    altérations ou absence de la conscience du trouble.
Perturbations psychomotrices Perturbations du cours de la pensée (accélération) :
  •    tachypsychie (accélération des idées),
  •    pensée diffluente, fuites des idées (impression que les idées fusent),
  •    coq-à-l’âne (changement rapide d’une idée à l’autre sans lien apparent),
  •    jeux de mots, associations par assonances.
Altérations cognitives :
  •    hypervigilance,
  •    distractibilité,
  •    altérations de l’attention et de la concentration.
Accélération motrice et comportemental :
  •    agitation motrice, hyperactivité souvent stérile,
  •    augmentation de l’énergie,
  •    augmentation des activités à but dirigé (professionnelles, sociales ou sexuelles),
  •    logorrhée (augmentation du temps de parole),
  •    tachyphémie (augmentation de la vitesse de parole),
  •    hypermimie (augmentation des expressions du visage),
  •    désinhibition (Ludisme, contact familier).
Perturbations physiologiques Perturbations du sommeil et des rythmes circadiens :
  •    insomnie partielle ou totale,
  •    réduction du temps de sommeil associée à une absence de sensation de fatigue.
Perturbations des conduites alimentaires :
  •    anorexie (partielle ou totale) ou au contraire hyperphagie,
  •    amaigrissement (même en cas de prises alimentaires augmentées),
  •    possible déshydratation.
Perturbations de la sexualité
  •    augmentation du désir et de l’excitation sexuelle, hypersexualité (comportements sexuels possiblement à risque).

Syndrome hypomaniaque

Le syndrome hypomaniaque est également caractérisé par une période clairement délimitée dans le temps d’une augmentation pathologique de l’humeur et de l’énergie. Mais la symptomatologie et le retentissement fonctionnel sont moins importants que dans le syndrome maniaque.

Bien que le tableau clinique soit d’intensité moins sévère que pour l’épisode maniaque, le sujet présente une rupture totale avec l’état antérieur (souvent constaté par l’entourage) et se mani- feste comme pour le syndrome maniaque par : des perturbations pathologiques psychoaffectives (humeur, émotions, et contenu de la pensée), des perturbations psychomotrices (accélération du cours de la pensée, troubles des fonctions cognitives, accélération motrice) et des perturbations physiologiques (sommeil et rythmes circadiens, alimentation, sexualité).

Contrairement au syndrome maniaque, le syndrome hypomaniaque ne nécessite pas générale- ment d’hospitalisation en milieu de soins spécialisés. Néanmoins, un syndrome hypomaniaque doit également être rapidement pris en charge avec adaptation thérapeutique.

Si l’évaluation clinique est difficile, l’utilisation d’échelles ou de questionnaires peut aider au dépistage des symptômes (hypo)maniaques, tel que le Mood Disorder Questionnaire (« question- naire des troubles de l’humeur », MDQ).

Syndrome dépressif

Cf. Item 64 pour la description des symptômes associés au syndrome dépressif.

Classiquement on considère que rien ne permet de distinguer un syndrome dépressif émaillant l’évolution d’un trouble bipolaire, d’un syndrome dépressif au cours d’un trouble de l’humeur non bipolaire.

Cependant, quelques caractéristiques sont évocatrices d’un syndrome dépressif du trouble bipolaire :

  •  syndrome dépressif dans le cadre d’un épisode dépressif caractérisé avant 25 ans,
  •  en post-partum,
  •  de début brutal,
  •  un antécédent familial de trouble de l’humeur,
  •  certaines caractéristiques cliniques de l’épisode : mélancolique et saisonnier.

Synthèse : stratégie diagnostique devant des troubles de l’humeur.

Le trouble bipolaire

Diagnostics positifs

Évaluations à réaliser lors du bilan initial d’un premier épisode

Lors du bilan initial, il faut effectuer un :

  •  Recueil de l’anamnèse de l’histoire de la maladie avec les antécédents complets :
    •  (si possible graphe/diagramme de l’humeur, avec revue de tous les épisodes passés et symptômes présents entre les épisodes),
    •  recherche d’antécédents de symptômes hypomaniaques, y compris sous traitement antidépresseur,
    •  des antécédents personnels de tentative de suicide,
    •  recueil des antécédents personnels de réponse aux traitements pour troubles de l’humeur,
    •  s’aider de la présence d’un tiers lorsque le patient est d’accord et en sa présence, notam- ment pour repérer des signes d’hypomanies ;
  •  Recueil des antécédents familiaux :
    •  recueil des antécédents familiaux psychiatriques (en particulier de trouble de l’humeur et de tentatives de suicide) et addictologiques,
    •  recherche de la présence d’antécédents familiaux de troubles bipolaires, de troubles dépressifs récurrents, de troubles addictifs ou de suicide : associés au trouble bipolaire ;
  •  Caractérisation des troubles :
    •  évaluation des perturbations pathologiques psychoaffectives (humeur, émotions, et contenu de la pensée), du fonctionnement psychomoteur et des altérations physiologiques (sommeil et rythmes, alimentation, sexualité),
    •  évaluer le fonctionnement familial, social et professionnel. Rechercher des ruptures ou des arrêts de travail répétés,
    •  rechercher systématiquement la présence d’idées suicidaires,
    •  rechercher une réponse atypique à un traitement antidépresseur : non-réponse thérapeu- tique, aggravation des symptômes, apparition d’une agitation, apparition de symptômes d’hypomanie,
    •  rechercher d’éventuels facteurs déclenchant des épisodes de l’humeur ;
  •  Recherche des comorbidités :
    •  rechercher systématiquement les comorbidités psychiatriques (troubles addictifs, troubles anxieux, troubles du sommeil et des rythmes, etc.) et non-psychiatriques (maladies cardio-vasculaires, syndrome métabolique, etc.).

Poser le diagnostic d’épisode maniaque

Pour poser le diagnostic d’épisode maniaque dans le cadre du trouble bipolaire, il faut :

  •  une sémiologie telle que décrite précédemment;
  •  une évolution depuis plus de 7 jours (ou toute autre durée si une hospitalisation est nécessaire) ;
  •  une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles, ou nécessiter l’hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien existence de caractéristiques psychotiques ;
  •  l’absence de diagnostic différentiel (effets physiologiques directs d’une substance ou d’une autre affection médicale).

Classifications internationales

Les critères DSM-5 pour les épisodes maniaques, hypomaniaques et dépressif caractérisé dans les troubles bipolaires sont les suivants :

Épisode maniaque

A. Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée, expansive ou irritable de façon anormale et persistante, avec une augmentation anormale et persistante de l’activité orientée vers un but ou de l’énergie, persistant la plupart du temps, presque tous les jours, pendant au moins une semaine (ou toute autre durée si une hospitalisation est nécessaire).

B. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur et d’augmentation de l’énergie ou de l’activité, au moins 3 des symptômes suivants (4 si l’humeur est seulement irritable) sont présents avec une intensité significative et représentent un changement notable au comportement habituel :

  •  augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur,
  •  réduction du besoin de sommeil (par ex., le sujet se sent reposé après seulement 3 heures de sommeil),
  •  plus grande communicabilité que d’habitude ou désir constant de parler,
  •  fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent,
  •  distractibilité (par ex., l’attention est trop facilement attirée par des stimuli extérieurs sans importance ou insignifiants), rapportée ou observée,
  •  augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice (i.e. activité sans objectif ou non-orientée vers un but),
  •  engagement excessif dans des activités à potentiel élevé de conséquences dommageables (par ex. la personne se lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux déraisonnables).

C. La perturbation de l’humeur est suffisamment grave pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel ou des activités sociales, ou pour nécessiter une hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques psychotiques.

D. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (par ex. substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou à une autre affection médicale générale.

N.B. : Un épisode maniaque complet qui apparaît au cours d’un traitement antidépresseur (par ex. médicament, sismothérapie) mais qui persiste et remplit les critères complets d’un épisode au-delà du simple effet physiologique de ce traitement doit être considéré comme un épisode maniaque et conduire, par conséquent, à un diagnostic de trouble bipolaire I.

Épisode hypomaniaque

A. Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée, expansive ou irritable de façon anormale et persistante , avec une augmentation anormale et persistante de l’activité orientée vers un but ou de l’énergie, persistant la plupart du temps, presque tous les jours, pendant au moins 4 jours consécutifs.

B. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur et d’augmentation de l’énergie ou de l’activité, au moins 3 des symptômes suivants (4 si l’humeur est seulement irritable) sont présents avec une intensité significative et représentent un changement notable au comportement habituel :

  •  augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur,
  •  réduction du besoin de sommeil (par ex., le sujet se sent reposé après seulement 3 heures de sommeil),
  •  plus grande communicabilité que d’habitude ou désir constant de parler,
  •  fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent,
  •  Distractibilité (par ex., l’attention est trop facilement attirée par des stimuli extérieurs sans importance ou insignifiants), rapportée ou observée,
  •  augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice (i.e. activité sans objectif ou non-orientée vers un but),
  •  engagement excessif dans des activités à potentiel élevé de conséquences dommageables (par ex. la personne se lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux déraisonnables).

C. L’épisode s’accompagne de modifications indiscutables du fonctionnement, qui diffère de celui du sujet hors période symptomatique.

D. La perturbation de l’humeur et la modification du fonctionnement sont manifestes pour les autres.

E. La sévérité de l’épisode n’est pas suffisante pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel ou social, ou pour nécessiter une hospitalisation. S’il existe des caractéristiques psychotiques, l’épisode est, par définition, maniaque.

F. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (par ex. substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou à une autre affection médicale générale.

N.B. : – Un épisode hypomaniaque complet qui apparaît au cours d’un traitement antidépresseur (par ex. médicament, sismothérapie) mais qui persiste et remplit les critères complets d’un épisode au-delà du simple effet physiologique de ce traitement doit être diagnostiqué comme un épisode hypomaniaque. Toutefois, la prudence s’impose car un ou deux symptômes (en particulier une augmentation de l’irritabilité, de la nervosité ou de l’agitation après la prise d’un antidépresseur) ne sont pas suffisants pour un diagnostic d’épisode hypomaniaque, et ne sont pas obligatoirement indicatifs d’une diathèse bipolaire.

Épisode dépressif caractérisé

A. Au moins 5 des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de 2 semaines et représentent un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir.

  • N.B. : Ne pas inclure des symptômes qui sont manifestement imputables à une autre affection générale.
    •  humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par la personne (par ex. se sent triste, vide ou sans espoir) ou observée par les autres (par ex. pleurs).
  • N.B. : éventuellement irritabilité chez l’enfant et l’adolescent.
    •  diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par la personne ou observée par les autres).
    •  perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (par ex. modification du poids corporel excédant 5 % en 1 mois), ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours.
  • N.B. : Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation de poids attendue.
    •  insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
    •  agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).
    •  fatigue ou perte d’énergie tous les jours.
    •  sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se reprocher ou se sentir coupable d’être malade).
    •  diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).
    •  pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

B. Les symptômes induisent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

C. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une autre affection médicale générale.

N.B. :

  •  Les critères A à C définissent un épisode dépressif caractérisé. Les épisodes dépressifs caractérisés sont fréquents au cours du trouble bipolaire de type I mais leur présence n’est pas requise pour son diagnostic.
    Concernant le trouble bipolaire de type II, les critères sont remplis pour au moins un épisode hypomaniaque et au moins pour un épisode dépressif caractérisé. Il ne doit jamais y avoir eu d’épisode maniaque.
  •  Les réponses à une perte significative (par ex. deuil, ruine, pertes au cours d’une catastrophe naturelle, maladie grave ou handicap), peuvent comprendre des sentiments de tristesse intense, des ruminations à propos de la perte, une insomnie, un manque d’appétit et une perte de poids, symptômes inclus dans le critère A et évoquant un épisode dépressif. Bien que ces symptômes puissent être compréhensibles ou jugés appropriés compte tenu de la perte, la présence d’un épisode dépressif caractérisé, en plus de la réponse normale à une perte importante, doit être considérée attentivement. Cette décision fait appel au jugement clinique qui tiendra compte des antécédents de la personne et des normes culturelles de l’expression de la souffrance dans un contexte de perte.

Le DSM-5 précise des critères d’intensité de l’épisode maniaque et de l’épisode dépressif caractérisé, gradués en :

  •  léger (symptômes justes suffisants au diagnostic d’épisode dépressif caractérisé/peu de perturbations sociales ou professionnelles),
  •  moyen(plus des ymptômes que nécessaire/perturbations modérées sociales ou professionnelles),
  •  sévère (quasiment tous les symptômes/ perturbations nettes sociales ou professionnelles).

Les différentes caractéristiques cliniques de l’épisode actuel

Avec caractéristiques psychotiques

Un épisode maniaque ou dépressif caractérisé peut s’accompagner d’idées délirantes.

Attention, lors d’un épisode maniaque l’augmentation de l’humeur et de l’énergie se traduit par une augmentation de l’estime de soi avec des idées mégalomaniaques qui sont « pseudo- délirantes ». Il faudra différencier ces idées de grandeur d’un véritable syndrome psychotique pour porter le diagnostic d’épisode maniaque avec caractéristique psychotique qui est :

  •  composé d’idées délirantes de mécanismes imaginatif et/ou intuitif, et/ou hallucinatoire, et moins souvent interprétatif ;
  •  de thèmes souvent mégalomaniaques, mystiques, prophétiques, et possiblement érotoma- niaques, de persécution, de revendication, etc. ;
  •  avec ou sans perte d’intimité psychique (hallucinations intrapsychiques) ;
  •  avec idées délirantes généralement systématisées. L’adhésion ou critique des idées délirantes est variable.

On spécifiera si ces idées délirantes sont congruentes ou non à l’humeur : la caractéristique psychotique sera

  •  congruente à l’humeur dans le cas où le contenu des idées délirantes est consistant avec les thèmes typiques de l’épisode de l’humeur en cours. Par exemple, les idées maniaques de gran- deur prennent une véritable organisation délirante mégalomaniaque, d’invulnérabilité ; ou bien par exemple des thèmes délirants de ruine ou de culpabilité au cours d’un épisode dépressif caractérisé ;
  •  non congruente à l’humeur si le contenu des idées délirantes n’est pas en lien avec les thèmes de l’épisode de l’humeur.

Avec caractéristiques mixtes

Des symptômes dépressifs peuvent apparaître au cours d’un épisode maniaque et durer quelques moments, heures, ou plus rarement des jours. On parle alors d’épisode maniaque ou hypoma- niaque avec caractéristique mixte.

Réciproquement des symptômes maniaques peuvent apparaître au cours d’un épisode dépressif caractérisé. On parle alors d’épisode dépressif caractérisé avec caractéristique mixte.

Il est absolument indispensable d’identifier cette caractéristique car elle s’associe à un risque très augmenté de suicide (cf. Item 348).

Avec caractéristiques anxieuses

Des symptômes anxieux peuvent accompagner un épisode maniaque, hypomaniaque ou dépres- sif. Ils peuvent se manifester chez le sujet par la sensation d’être tendu, énervé ou impatient de manière inhabituelle, de présenter des difficultés de concentration à cause d’inquiétudes, de par la peur que quelque chose de terrible puisse arriver et de par l’impression que le sujet peut perdre le contrôle de lui-même.

Cette caractéristique anxieuse des épisodes doit être identifiée car elle s’associe à un risque augmenté de suicide (cf. Item 348), de durée plus longue de l’épisode, et de non-réponse thérapeutique.

Avec début en péri-partum

Cette caractéristique est portée lorsque l’épisode de l’humeur ou ses symptômes se manifestent
au cours de la grossesse et jusqu’à 4 semaines après l’accouchement (post-partum) (cf. Item 67).

Avec caractéristiques catatoniques

(cf. Item 61 pour description détaillée du syndrome catatonique)

Le syndrome catatonique est marqué par un ensemble de symptômes psychomoteurs qui peuvent comprendre : la catalepsie (flexibilité cireuse), le négativisme, et les stéréotypies, impulsions, écholalie, échopraxie.

Les étiologies les plus fréquentes de syndrome catatonique sont les étiologies non-psychia- triques ; et dans les étiologies psychiatriques, les étiologies les plus fréquentes sont les troubles de l’humeur.

Spécifications décrivant l’évolution des épisodes récurrents

Avec caractère saisonnier

Ce caractère peut être porté quelle que soit la polarité de l’épisode (maniaque, hypomaniaque ou dépressif), et doit se manifester par :

  •  une relation temporelle régulière entre la survenue des épisodes maniaques, hypomaniaques ou dépressifs et une période particulière de l’année (ex. en automne ou en hiver), et non lié à des facteurs de stress environnementaux évidemment en lien avec la période (anniversaires trauma- tiques, etc.) ;
  •  des rémissions complètes – ou un virage d’un épisode dépressif caractérisé vers un épisode (hypo)maniaque ou inversement– surviennent aussi au cours d’une période particulière de l’année ;
  •  au moins 2 épisodes saisonniers maniaques, hypomaniaques ou dépressifs aux cours des deux dernières années et en l’absence d’épisodes non-saisonniers au cours de la même période ;
  •  une vie entière du sujet marquée par nettement plus d’épisodes maniaques, hypomaniaques ou dépressifs saisonniers que non saisonniers.

Avec cycles rapides

Cette spécification est associée avec un pronostic plus sévère et une résistance thérapeutique plus élevée.

Elle est définie par la présence sur les 12 derniers mois d’au moins 4 épisodes de l’humeur toutes polarités confondues (maniaques, hypomaniaques ou dépressifs).

Les différentes formes cliniques de troubles bipolaires

Type I

Survenue d’un ou plusieurs épisode(s) maniaque(s). Le diagnostic peut être posé même en l’absence d’épisode dépressif caractérisé. Il peut y avoir des épisodes hypomaniaques. Le syndrome maniaque ou dépressif ne doit pas être expliqué par un diagnostic différentiel non psychiatrique, iatrogénique ou toxique.

Type II

Survenue d’un ou plusieurs épisode(s) hypomaniaque(s) et un ou plusieurs épisodes dépressifs caractérisés. Le syndrome hypomaniaque ou dépressif ne doit pas être expliqué par un diagnostic différentiel non-psychiatrique, iatrogénique ou toxique. Il ne doit jamais y avoir eu d’épisode maniaque.

Il existe d’autres sous-types s’intégrant dans le spectre dit « élargi » des troubles bipolaires. Ces autres sous-types sont davantage l’affaire des spécialistes.

Diagnostics différentiels

Les diagnostics différentiels liés à une étiologie non-psychiatrique, pouvant induire des syndromes maniaque, hypomaniaque ou dépressif, sont :

  •  toxiques : usage de substances psychoactives (alcool, cannabis, amphétamines et cocaïne, hallucinogènes). C’est le diagnostic différentiel le plus fréquent +++ (attention un épisode maniaque ou dépressif peut néanmoins faire suite à une prise initiale de substance) ;
  •  neurologiques : tumeur cérébrale, sclérose en plaque, accident vasculaire cérébral, un début de démence (surtout si patients de plus de 40 ans avec des troubles bipolaires d’apparition tardive), épilepsie focale (rare) ;
  •  endocriniennes : troubles thyroïdiens (hypo- et hyper-thyroïdie), maladie de Cushing (hyper- corticisme) ;
  •  métaboliques : hypoglycémie, troubles ioniques, maladie de Wilson, etc. ;
  •  Iatrogéniques : médicamenteuses (corticoïdes, antidépresseurs, interféron-alpha, bêta- bloquants, L-Dopa, etc.).

Comme pour toute pathologie psychiatrique, a fortiori aiguë, une étiologie non-psychiatrique devra être éliminée à l’aide :

  • d’un bilan clinique complet : à détailler de manière hiérarchique selon la présentation clinique.
  • d’un bilan paraclinique :
Bilan sanguin
  • Glycémie capillaire, voire veineuse. Ionogramme, calcémie.
  • Bilan urinaire : urée, créatinémie. NFS, plaquettes, CRP.
  • TSHUS.
  • Bilan hépatique.
Bilan urinaire
  • Toxiques urinaires : cannabis, cocaïne, opiacés, amphétamines.
Imagerie
  • Cérébrale : scanner cérébral en urgence (si c’est un premier épisode ou pour les autres épisodes s’il existe des signes d’appel neurologique), ou IRM si accès et possible.
  • EEG (si c’est un premier épisode ou pour les autres épisodes s’il existe des signes d’appel neurologique).
  • ECG (bilan pré-thérapeutique des antipsychotiques).
Autres examens complémentaires
  • Selon points d’appels cliniques.

Les diagnostics différentiels psychiatriques du trouble bipolaire sont :

  •  trouble dépressif récurrent (=trouble unipolaire) (cf. Item 64),
  •  trouble de personnalité (dont personnalité état-limite) (cf. Item 64),
  •  TDAH (Trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité) (cf. Item 66),
  •  schizophrénie (cf. Item 61),
  •  trouble anxieux (cf. Item 64),
  •  trouble obsessionnel compulsif (cf. Item 64),
  •  trouble délirant persistant (cf. Item 73),
  •  troubles Addictifs.

Ces diagnostics différentiels psychiatriques, de par leur possible superposition symptomatique, contribuent à l’errance diagnostique du trouble bipolaire.

Important

C’est le recueil rigoureux de l’anamnèse et de l’évolution des troubles qui permettra de porter le diagnostic de trouble bipolaire et d’éviter ainsi le retard diagnostique et thérapeutique. Il permet également de réaliser un état des lieux précis pour chaque patient permettant d’élaborer un programme thérapeutique personnalisé qui tiendra compte du cours évolutif du trouble bipolaire et des comorbidités.

Certains antécédents du patient doivent faire penser au diagnostic de trouble bipolaire :

  •  la présence d’antécédents de 3 épisodes dépressifs récurrents ou plus,
  •  la notion d’hypomanie même brève, qui passe souvent inaperçue (non rapportée spontanément par le patient),
  •  un épisode atypique déclenché par un antidépresseur,
  •  le début d’un épisode (maniaque, dépressif ou psychotique) durant le post-partum,
  •  un début des épisodes dépressifs récurrents avant l’âge de 25 ans.

Comorbidités psychiatriques et non-psychiatriques

De par leur fréquence et leur impact, ces comorbidités psychiatriques du trouble bipolaire devront systématiquement être recherchées (elles peuvent parfois se confondre avec les symptômes du trouble bipolaire) :

  •  troubles addictifs : environ 40 % à 60 % vie entière. En particulier l’alcool (30-40 %), le canna- bis (10-25 %), la cocaïne et les psychostimulants (10 %), et les sédatifs (< 10 %) ;
  •  troubles anxieux : environ 40 % vie entière. En particulier le trouble panique (15-25 %), les phobies sociales (10-20 %), les phobies simples (10 %) ;
  •  TDAH : environ 30 % ;
  •  trouble de personnalité : environ 30 % (surtout personnalité état-limite ou dite « borderline ») ;
  •  trouble des conduites alimentaires : 15 à 30 % vie entière ;
  •  trouble obsessionnel compulsif : 10 à 30 % vie entière ;
  •  comorbidités non-psychiatriques : syndrome métabolique, risque cardiovasculaire, syndrome d’apnée obstructive du sommeil, pathologies endocriniennes, maladies inflammatoires chro- niques, pathologies tumorales, maladies neurodégénératives, etc.

Notions de physiopathologie

L’étiopathogénie exacte des troubles bipolaires n’est pas connue, mais la participation de facteurs génétiques et environnementaux est bien démontrée. On parle de maladie à hérédité complexe (non mendélienne).

Neurosciences et recherche

La présence d’un apparenté de premier degré atteint de trouble bipolaire entraîne une augmentation par 10 du risque de développer la maladie pour un sujet. L’héritabilité de la maladie (c’est-à-dire la part d’expression clinique liée aux gènes) est de 70 à 80 %. Il existe par ailleurs un nombre important de facteurs de risque environnementaux dont les traumatismes dans l’enfance (sexuels, affectifs ou émotionnels) et les stress environnementaux plus tardifs (aigus ou répétés). Des hypothèses neurodéveloppementales existent également dans le trouble bipolaire.

Plusieurs marqueurs de susceptibilité et marqueurs d’état de la maladie ont été mis en évidence en génétique, en neuroimagerie, en neurocognition, en sommeil, en biologie des rythmes circadiens, en immuno-inflammation, en anatomopathologie, en neurophysiologie, et en biochimie.

Les recherches scientifiques actuelles tentent de transférer l’utilisation de ces biomarqueurs en clinique afin d’améliorer le dépistage et les prises en charge des patients.

Le pronostic et l’évolution

Le pronostic de la maladie dépend en partie d’une prise en charge précoce et adaptée.Bien traités, les sujets atteints de troubles bipolaires peuvent présenter une rémission symptoma- tique et fonctionnelle avec une bonne insertion familiale, professionnelle et sociale. Néanmoins certains sujets peuvent présenter des symptômes résiduels en dehors des épisodes de l’humeur dont l’impact peut être très important en particulier sur le plan du fonctionnement.

Si le trouble bipolaire n’est pas correctement pris en charge, il peut se compliquer avec une évolution plus sévère des troubles dont l’apparition possible :

  •  de cycles rapides ;
  •  de troubles psychiatriques comorbides : troubles addictifs, troubles anxieux, troubles du sommeil et des rythmes, etc. ;
  •  de pathologies non-psychiatriques associées : maladies cardiovasculaires, syndromes méta- boliques, etc. ;
  •  de suicide (15 % des patients ayant un trouble bipolaire décèdent par suicide) ;
  •  d’actes médicolégaux (liés aux troubles du contenu et du cours de la pensée et à l’accélération psychomotrice) ;
  •  de désinsertion familiale (3 fois plus de divorces chez les sujets atteints de trouble bipolaire), professionnelle et sociale liée au handicap psychique (cf. Item 117).

La prise en charge psychiatrique

L’hospitalisation en psychiatrie

Une hospitalisation se justifie en cas de :

  •  risque suicidaire élevé ou de mise en danger ;
  •  épisode avec troubles du comportement importants, qui peuvent engendrer des conséquences délétères pour le patient et pour l’entourage et les soignants ;
  •  risque hétéro agressif.

Les formes sévères et/ou résistantes au traitement nécessitant une réévaluation diagnostique et thérapeutique, avec comorbidités complexes, en particulier dans les situations d’isolement ou de
soutien socio-familial réduit, pourront nécessiter également une hospitalisation.

Un épisode maniaque est une urgence médicale et requiert dans la majorité des situations une hospitalisation en urgence, en psychiatrie, si nécessaire en milieu sécurisé.

Un épisode dépressif caractérisé peut être pris en charge en ambulatoire sauf en présence de critères de gravité avec hospitalisation en psychiatrie, si nécessaire en milieu sécurisé.

Au mieux, il s’agira d’une hospitalisation libre. Dans certaines situations, si le patient refuse, si sa capacité à donner son consentement est trop altérée ou s’il existe un comportement hétéro agressif, des soins sans consentement peuvent se justifier (cf. Item 11).

Traitements pharmacologiques

Prise en charge en phase aiguë de l’épisode maniaque

Traitement symptomatique

  •  Prise en charge de l’agitation et du risque hétéroagressif (cf. Item 346).
  •  Prise en charge du risque suicidaire (cf. Item 348).
  •  Réhydratation et corrections des troubles hydro-électrolytiques.

Traitement de l’épisode aigu, « traitement « anti-maniaque » :

  •  Arrêt du traitement antidépresseur si présent (les antidépresseurs peuvent induire un virage maniaque, et prescrits au long cours ils peuvent également favoriser les rechutes et l’accélération des cycles).
  •  Traitement pharmacologique par un psychotrope anti-maniaques (qui sont tous thymorégulateur appelé aussi stabilisateur de l’humeur puisqu’ils ont également une efficacité préventive des rechutes et des réci- dives) le plus précocement et au long cours.
  •  Les 3 thymorégulateurs ci dessous ont tous l’AMM en 1re intention dans le traitement de l’épisode (hypo) maniaque du trouble bipolaire, et également à visée prophylactique, selon les options thérapeutiques suivantes :
    •  lithium,
    •  ou valproate,
    •  ou antipsychotique de 2e génération (Olanzapine, Risperidone, Quetiapine, Aripiprazole).

Tous les autres thymorégulateurs sont en 2e intention !

Il est possible de mettre une combinaison thérapeutique Lithium ou Valproate + antipsychotique de 2e géné- ration d’emblée pour les cas d’épisodes maniaques sévères :

Surveillance efficacité et tolérance du traitement, de manière clinique et paraclinique (cf. Item 72).

Sauvegarde de justice (si dépenses ou achats excessifs) pour protection des biens en urgence (curatelle et tutelle prennent du temps et ne se font pas en urgence !).

Prise en charge en phase aiguë de l’épisode dépressif caractérisé du trouble bipolaire

Traitement symptomatique

  •  Prise en charge de l’agitation et du risque hétéroagressif (cf. Item 346).
  •  Prise en charge du risque suicidaire (cf. Item 348).
  •  Réhydratation et corrections des troubles hydro-électrolytiques.

Traitement de l’épisode aigu, « traitement “antidépressif” » :

  •  Traitement pharmacologique par un traitement thymorégulateur qui aura un rôle antidépressif du trouble bipolaire le plus précocement et au long cours.
  •  Les options thérapeutiques suivantes sont possibles :
    •  Lithium monothérapie (Cf. Item 72),
    •  ou Lamotrigine monothérapie (Cf. Item 72),
    •  ou Quetiapine monothérapie (Cf. Item 72).
  •  Si le patient a déjà un thymorégulateur (Lithium ou Valproate) à posologie efficace, un traitement par un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) peut être introduit (augmenté progressivement à posologie efficace en fonction de la tolérance).
  •  Non recommandé : Les antidépresseurs tricycliques ne sont pas recommandés dans le trouble bipolaire et doivent être utilisés avec prudence, car ils entraînent davantage de virages maniaques.
  •  L’évaluation de la réponse au traitement nécessite au moins 2 semaines de traitement à dose efficace.

Tous les autres thymorégulateurs sont en 2e intention. Prévention et surveillance des idées suicidaires.

Surveillance efficacité et tolérance du traitement, de manière clinique et paraclinique (cf. Item 72).

Lithium (traitement de référence)
  • TERALITHE 400 mg LP, 1 CP en posologie initiale avec contrôle de la lithémie à J5 et à 12 heures de la dernière prise (généralement le matin à 8 heures) : équilibre entre 0,8 et 1,2 mEq/L.
  • Le Lithium est le seul thymorégulateur efficace dans la prévention du suicide et sera donc à privilégier chez un patient suicidaire et/ou avec antécédent de tentative de suicide.
  • Modalités de prescription et bilan pré-thérapeutique du Lithium (cf. Item 72 psychotrope) :
    • NFS-plaquettes. Glycémie à jeun
    • ionogramme sanguin Créatininémie, urémie, clairance de la créatinine, protéinurie, glycosurie, calcémie,
    • bilan thyroïdien (TSH),
    • βHCG (femme en âge de procréer), ECG,
    • EEG (si antécédents de comitialité).
  • Surveillance par bilans rénal et thyroïdien annuels.
Anticonvulsivant
  • Anticonvulsivant type Divalproate de sodium (DEPAKOTE) 750 mg/jour en posologie initiale en 2 ou 3 prises. Bilan pré-thérapeutique du Valproate : (cf. Item 72 psychotrope)
    •   NFS-plaquettes,
    •   bilan hépatique. TP,
    •   βHCG (femme en âge de procréer).
  • Surveillance par bilans NFS-plaquettes et hépatique réguliers pendant l’initiation puis tous les 6 mois.
ATTENTION : les spécialités à base de valproate et dérivés (valproate de sodium, acide valproïque et valpromide), présentent des mises en garde relatives à l’utilisation de ces médicaments :
  • Le valproate ne doit pas être prescrit aux adolescentes, aux femmes en âge de procréer et aux femmes enceintes, sauf en cas d’inefficacité ou d’intolérance à toutes les autres alternatives médicamenteuses.
  • En effet, les enfants exposés in utero au valproate présentent un risque élevé de troubles graves du développement (jusqu’à 30 à 40 % des cas) et/ou de malformations congénitales (environ 10 % des cas).
  • Le traitement par le valproate doit être initié et surveillé par un médecin spécialiste de l’épilepsie ou du trouble bipolaire.
  • Le rapport bénéfice/risque du traitement par le valproate devra être évalué attentivement avant la première prescription, ainsi qu’à chaque contrôle régulier du traitement, lorsqu’une jeune fille atteint la puberté et lorsqu’une femme envisage une grossesse ou qu’elle est enceinte.
  • Le médecin prescripteur doit s’assurer que toutes les patientes traitées sont informées et ont bien compris :
    •  les risques associés au traitement par le valproate pendant la grossesse ;
    •  la nécessité d’utiliser une contraception efficace ;
    •  la nécessité d’une réévaluation régulière du traitement ;
    •  la nécessité de consulter rapidement si elles envisagent une grossesse ou en cas de grossesse.
Antipsychotique
  • Antipsychotique de 2e génération : Olanzapine (Zyprexa), Rispéridone (Risperdal), Aripiprazole (Abilify), Quetiapine (Xeroquel).
ATTENTION : la plupart de ces molécules ont l’indication AMM seulement dans la phase aiguë de l’épisode maniaque. Peu ont l’indication dans le traitement de l’épisode dépressif caractérisé. Tous n’ont pas l’indication en traitement prophylactique. (cf. Item 72 psychotrope)
  • Bilan pré-thérapeutique : (cf. Item 72 psychotrope) avec
    • ECG (mesure du QT corrigé au préalable selon formule de Bazett),
    • IMC (poids et tour de taille à surveiller),
    • glycémie,
    • bilan lipidique,
    • bilan hépatique.

Prise en charge au long cours des épisodes maniaques et dépressifs caractérisés

Les principes du traitement en phase aiguë puis au long cours sont exposés dans le tableau :

Polarité de l’épisode index du trouble bipolaire Traitement d’attaque (6-8 semaines) But : rémission symptomatique Traitement de consolidation (4-6 mois) But : Prévention de la rechute de l’épisode index et rémission fonctionnelle Traitement prophylactique (long cours) But : prévention des récurrences
Épisode maniaque
  • Lithium
  • Valproate
  • Antipsychotique de 2e génération
  • Association par Lithium ou Valproate + Antipsychotique de 2e génération
  • Idem si bonne tolérance
  • Anxiolytique et hypnotiques arrêtés si possible
  • Traitement prophylactique à adapter au patient pour prévenir les récurrences toutes polarités confondues (thymorégulateur idem le plus souvent, avec adaptations posologiques possibles).
  • Arrêt progressif des antidépresseurs conseillé dans le trouble bipolaire pendant le long cours
Épisode dépressif caractérisé
  • Lithium
  • Lamotrigine
  • Quetiapine
  • Si le patient a déjà un thymorégulateur (Lithium ou Valproate) à posologie efficace : ajout d’1 ISRS
  • Idem si bonne tolérance
  • Anxiolytique et hypno-tiques arrêtés si possible

Les objectifs de prise en charge thérapeutiques à long terme énumérés par la HAS sont :

  •  stabiliser l’humeur et diminuer les récidives, les rechutes et les hospitalisations via une meil- leure optimisation thérapeutique :
    •  dépister et traiter les comorbidités psychiatriques (sans oublier les troubles addictifs) et non-psychiatriques,
    •  aider le patient à prendre conscience de sa pathologie, ses symptômes et prodromes, et à accepter son traitement (éducation thérapeutique) ;
  •  réduire les limitations d’activités et restrictions de participations (cf. Item 107) en préservant :
    •  les capacités d’adaptation pour contribuer à l’autonomie et à la qualité de vie du patient,
    •  le niveau de fonctionnement social et professionnel, et la vie affective et relationnelle ;
  •  Prendre en compte les représentations du sujet (cf. Item 01).

L’hospitalisation n’est nécessaire pour la très grande majorité des patients que lors des phases de décompensations de l’humeur sévères et aiguës.

Ainsi, une prise en charge au long cours se réalise en ambulatoire, par une prise en charge multi- disciplinaire (cf. Item 60).

Les différents volets de la prise en charge sont organisés en fonction du profil de chaque patient (cours évolutif, retentissement socio-professionnel, comorbidités). Tout patient porteur d’un trouble bipolaire doit avoir bénéficié de groupes d’éducation thérapeutique.

Sur le plan du traitement pharmacologique au long cours :

  •  poursuite du traitement de fond thymorégulateur avec surveillance de la tolérance et de l’effi- cacité sur le plan clinique et biologique ;
  •  éducation thérapeutique pour l’observance ;
  •  si possible, diminution et arrêt des traitements à risque de dépendance (Benzodiazépines, hypnotiques, etc.) ;
  •  pas d’auto-médication ;
  •  surveillance et/ou arrêt des toxiques, aide au sevrage (cannabis, alcool, tabac).

Traitement non pharmacologique

Traitement physique

L’électroconvulsivothérapie (ECT) (ou sismothérapie) est recommandée comme traitement curatif des épisodes afin de réaliser une amélioration rapide et à court terme des symptômes sévères après échec des autres options thérapeutiques.

Elle est utile pour les patients dont les symptômes peuvent mettre en jeu le pronostic vital (risque vital ou risque de dénutrition/déshydratation) dans le cadre notamment :

  •  d’un épisode dépressif caractérisé d’intensité sévère et/ou avec caractéristiques mélanco- liques, et/ou résistance aux traitements ;
  •  d’un épisode maniaque sévère et prolongé, et/ou résistant aux traitements ;
  •  d’un syndrome catatonique ;
  •  de cycles rapides ;
  •  de mauvaise tolérance des psychotropes, risque de décompensation de maladies comorbides du fait de l’épisode thymique ;
  •  de contre-indication aux autres traitements (femme enceinte, personne âgée, etc.).

Psychothérapie

La psychothérapie de soutien est toujours indiquée. La psychothérapie s’associe au traitement médicamenteux sans s’y substituer.

Ainsi, en fonction de la préférence du patient et de l’orientation du médecin, différentes psycho- thérapies peuvent être envisagées (cf. Item 71). Les thérapies ayant les niveaux de preuve les plus élevés sont les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et les thérapies interpersonnelles (cf. Item 71).

Dans le cadre de la TCC, la thérapie permettra :

  •  sur les comportements, d’apprendre à aménager les rythmes de vie à l’aide de plannings d’ac- tivités : limiter les activités en cas d’épisode maniaque, augmenter les activités en cas d’épisode dépressif caractérisé ;
  •  sur les cognitions, d’apprendre à corriger les cognitions déformées (par exemple les cogni- tions de dévalorisation dans l’épisode dépressif caractérisé) et à mettre en évidence les liens entre cognitions, émotions et comportements ;
  •  sur les émotions, d’apprendre à réguler ses émotions par les thérapies de la 3e vague des TCC : thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT : Acceptance and Commitment Therapy), thérapie comportementale dialectique (DBT Dialectical Behavioral Therapy), thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (MBCT : Minfulness Based Cognitive Therapy), réduction du stress par la pleine conscience (MBSR : Mindfulness Based Stress Reduction) (cf. Item 71).

Éducation thérapeutique

L’éducation thérapeutique se présente sous la forme de programmes d’information structurée.

L’éducation thérapeutique a démontré une excellente efficacité thérapeutique dans les troubles bipolaires en particulier. Ces mesures d’éducation thérapeutique sont proposées au patient et/ou à son entourage, en fonction des souhaits du patient et du secret médical.

Les objectifs sont :

  •  d’améliorer la compréhension du trouble bipolaire ;
  •  d’améliorer la compréhension et l’utilité des traitements (action, effets secondaires, balance bénéfice-risque, etc.) ;
  •  de développer la capacité à détecter les signes précurseurs de rechute ;
  •  d’encourager une régularité des rythmes de vie (régulation du sommeil, des rythmes sociaux) ;
  •  de développer des capacités d’auto-surveillance et de meilleures aptitudes à la gestion des facteurs de stress (cf. Item 01).

Réhabilitation psychosociale

Remédiation cognitive

La remédiation cognitive est destinée à pallier les conséquences des troubles cognitifs (présentes chez 1/3 des patients avec trouble bipolaire) grâce à l’utilisation de méthodes rééducatives.

Cette thérapie se fait après un bilan neuropsychologique afin de définir les objectifs de travail avec le patient et d’en suivre les effets.

Elle peut avoir pour cibles thérapeutiques les altérations : attentionnelles, mnésiques, visuospa- tiales, exécutives, métacognitives, de cognition sociale.

Réadaptation psychosociale

Chez certains patients et sur indication, des stratégies de réadaptation sociale et professionnelle peuvent être mises en place dans le cadre de la prise en charge du handicap (cf. Item 117).

L’ALD 30, à 100 %, avec exonération du ticket modérateur ne doit pas être oubliée.

  1. Début typique des troubles bipolaires : 15-25 ans.
  2. Épisode maniaque = persistance dans le temps d’une augmentation pathologique de l’humeur et de l’énergie = urgence médicale !
  3. Syndrome maniaque divisé en 3 grandes composantes :
    •  perturbations psychoaffectives : humeur, émotions et contenu des pensées ;
    •  perturbations psychomotrices : accélération du cours de la pensée, troubles des fonctions cognitives, accélération motrice et comportementale ;
    •  perturbations physiologiques : sommeil et rythmes, alimentation et sexualité.
  4. Spécifications décrivant les caractéristiques du syndrome (épisode) actuel :
    •  caractéristiques psychotiques,
    •  caractéristiques mixtes,
    •  caractéristiques anxieuses;
    •  caractéristiques de début en péri-partum,
    •  caractéristiques catatoniques,
    •  caractéristiques mélancoliques (si épisode dépressif caractérisé),
    •  caractéristiques atypiques (si épisode dépressif caractérisé).
  5. Spécifications décrivant l’évolution des épisodes récurrents :
    •  caractère saisonnier,
    •  cycles rapides.
  6. Surveiller et prévenir le suicide +++.
  7. Repérer et traiter les comorbidités.
  8. Chimiothérapie par thymorégulateur le plus précocement et au long cours (différences entre épisode maniaque et épisode dépressif caractérisé) :
    •  épisode maniaque :
      •  Lithium (traitement de référence) : Teralithe 400 mg LP, équilibre entre 0,8 et 1,2 mEq/L. Le seul thymorégulateur efficace dans la prévention du suicide,
      •  Anti-épileptique type Divalproate de sodium (Depakote) 750 mg/jour,
      •  Antipsychotique de 2e génération : Olanzapine (Zyprexa), Rispéridone (Risperdal), Aripiprazole (Abilify), Quetiapine (Xeroquel) ;
    •  Épisode dépressif caractérisé :
      •  Lithium,
      •  Lamotrigine,
      •  Quetiapine,
      •  si le patient a déjà un thymorégulateur (Lithium ou Valproate) à posologie efficace : ajout d’un ISRS.
  9. Sauvegarde de justice pour protection des biens en urgence.

Poster un Commentaire

Soyez le premier à commenter !

Me notifier des
wpDiscuz